SD Platform yazarı olan Dr. Altuntaş, 1961 yılında İstanbul’da doğdu. Pertevniyal Lisesi'nin ardından 1985’te İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden mezun oldu. 1996 yılında doçent oldu. 1999’da Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi iç Hastalıkları Klinik Şefliği’ne atandı. 2003–2005 arasında aynı hastanede başhekimlik görevini yürüttü. Halen Endokrinoloji ve Metabolizma Klinik Şefi olan Dr. Altuntaş, Metabolik Sendrom Derneği'nin kurucuları arasında yer almaktadır. Altuntaş, evlidir ve 3 çocuk babasıdır.
Tüm Yazıları İçin TıklayınızŞeker hastalığı ve oruç
Şeker hastalığı (Diabetes Mellitus ) kan şekerini düşüren bir hormon olan insülin hormonunun salgılanmasının ve/veya etkisinin azlığı sonucu karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmasında bozukluklara yol açan, süregen, yüksek kan şekeri düzeyi ile seyreden metabolizma hastalığıdır. Hastalık klinik olarak çok su içme (polidipsi), çok idrar yapma(poliüri), çok yeme(polifaji),ağırlık kaybı gibi klasik belirtiler ve hastalığa özgü retinopati ( göz damar tabakasında tahribat), nöropati ( sinir damarlarında tahribat), nefropati( böbrek ince damarlarında tahribat) gibi komplikasyonlar ile şüphe edilebilir veya tanınabilir. Özellikle insüline bağımlı olmayan diyabet bu belirtileri göstermeyebilir, böyle durumlarda tanı kan ve idrar testine göre konur. İnsüline bağımlı olan diyabet ise klasik belirtiler ile hemen tanınır.
İnsülin ve ağızdan alınan diabetik ilaçların keşfiyle diabetli hastaların yaşam süreleri belirgin olarak uzamıştır. Bu sebeple diabetli yaşam süresinin artmasına bağlı gelişen, kronik komplikasyonların görülme sıklığı artmıştır. Tip 2 diabetes Mellitus tüm diabet vakalarının %80-90’ını oluşturur .
Dünyada 150 milyon civarında diyabet hastasının olduğu ve önümüzdeki ony ıl içerisinde bunun iki katına çıkabileceği hesaplanmaktadır. Bu artış özellikle tip 2 DM prevalansının artısına bağlıdır. DM prevalansının dramatik olarak artması genetik faktörler yanında yasam süresinin uzaması, obezite, daha az fiziksel aktivitenin önemli bir sonucudur.
Diyabet insidansı farklı etnik gruplar ve ülkeler arasında farklılık göstermekle beraber, genellikle tip 2 diyabet ortalama %5-10, tip 1 diyabet ise %0.5-1 civarındadır.
Diyabetes Mellitus insidansında belirgin coğrafik farklılıklar vardır. İskandinav ülkeleri en yüksek insidansa sahiptirler. Bunlardan Finlandiyanın insidansı yıllık 35/100.000 ile yüksek, Japonya ve Çin’in Tip 1 DM insidansı 3/100 000 ile düşük, Kuzey Avrupa ve ABD’nin 8- 17/100.000 ile orta derecedir. Ülkemizde yapılan TURDEP çalısmasında tip 2 DM prevalansının %7.2 olduğu, 2000 yılı nüfus sayısına göre 4.9 milyon diyabetli hasta olduğu tespit edilmistir. Türkiye’de bozulmus Glikoz Toleransı (IGT) %6.7 olarak bildirilmektedir. Türkiye’de 2.6 milyon diyabetli, 1,6 milyon prediyabetli birey vardır. Yani hastaların 1/3’ü diyabetli olduklarını bilmemektedirler (2, 3, 4). Diyabet sıklığı, 60 yas üzerinde %20’ yi asmaktadır.
Diabet prevalansının geniş müslüman popülasyonlarının olduğu birçok ülkede ,batı ülkelerindeki oranlara benzer olduğu görülmekte ve şehirleşme ve sosyo ekonomik gelişmenin sonucu yılda %10 oranında atmaktadır. Dünyada 1 milyardan fazla Müslüman vardır ve bunların çoğu ay yılına göre senede bir ay (Ramazan ayı ) gün doğumu ile gün batımı arasında kesin bir açlık orucu tutmaktadır. Oruç tutmak İslamın 5 gereğinden biridir.Bununla birlikte, oruç sağlığı önemli ölçüde etkileyecekse veya kişi hastaysa, İslam kişiyi oruçtan muaf tutar. Buna rağmen, önemli sayıda hasta doktorlarının tavsiyesine ve dini otoritelerin izin vermemesine rağmen oruç tutmakta ısrar eder.
Asya, Orta, Doğu ve Mağrip (Maghreb, Mısır dışında Kuzey Afrika ülkeleri) ülkelerinde birçok geniş epidemiyolojik çalışma yapılmışsa da (5-8), Müslüman dünyasında diyabetin standart yönetimi ile ilgili halen bilgi eksikliği bulunmaktadır.Bununla birlikte, geçmişteki bu çalışmalar özellikle Ramazan’da diyabetin yönetimini tarif etmemektedir. Ramazan’da oruç tutan diyabetik hastaların oranı ile ilgili epidemiyolojik veri mevcut değildir.
Bazı çalışmalarda hem kan şekeri normal hastalarda (9) hem de diabetik hastalarda (10-15) Ramazan’ da oruç sırasında meydana gelen biyokimyasal değişiklikler araştırılmıştır. Kan lipid düzeyleri ve vucut ağırlığının bazen düştüğü gösterilmiş olsa da bunlardan çoğu, glisemik kontrolde çok az değişiklik göstermiştir.
Ramazandan önce, Ramazan sırasında ve daha sonraki döneminin izlenmesi ve ilaç rejimleri ile ilgili tavsiyelerin yanı sıra oruç tutmaktan muaf tutulması gereken hasta gruplarının tanımlarının da yer aldığı klavuzları yapılandırmak üzere, 1995 ‘te Fas’ da bir Uluslararası Fikir birliği Toplantısı düzenlenmiştir (16). Biguanid veya sulfanilüre ile tedavi edilirken stabil olan ve herhangi ilerleyici patolojik komplikasyonu olmayan tip 2 diabetiklerin de dahil olduğu hastalar için kabul edilebilir risk ile, oruca izin vermenin kriterleri tanımlanmıştır.
Fakat pratikte bu klavuzlara ne derece uyulduğu bilinmemektedir. Buna ek olarak Ramazan’ da oruç tutan hastalarda yaşam şekli değişiklikleri, komplikasyonların sıklığı ve Ramazan sırasında tedavi rejimlerindeki değişiklik bilinmezliğini büyük oranda sürdürmektedir.
EPIDIAR çalışmasında da gıda alımı ile ilgili olarak tip 2 diabetik hastaların %57’si ailelerinden farklı bir öğün alabileceklerini kabul ederken, %55’i Ramazanda oruç tutamayabileceklerini kabul etmişlerdir.(17) Diabetes mellituslu hastalarda doktorların öğüdünün aksine çok fazla tatlı tüketimi olmaktadır. Hurma gibi özellikle Ramazan ayında iftar açarken çok tüketilen, glisemik indeksi yüksek olan gıdaların fazlaca tüketiliyor olması geleneksel olarak bu tür tatlı gıdaların ramazan ayında çok tüketilmesine bağlı olmakla beraber, uzun açlık ile beraber kullanılan OAD veya insülinlerin hipoglisemik etkilerine bağlanabilir. HbA1c düşüşü olumlu gibi gözükse de hipoglisemik atak sayısının artması yönünden hekimi uyarıcı nitelikte olmalıdır.
Keza hipoglisemi sıklığı Ramazan ayında insülin kullananlarda OAD kullananlara göre daha yüksek saptanmıştır. Yine EPIDIAR çalımasında Ramazandan önceki yılda bu hastaların %4’ü en az bir kez hastaneye yatırılmayı gerektiren şiddetli hipoglisemi atağı yaşamıştır.
2001 yılında yapılan EPIDIAR (Ramazan ve Diabet Epidemiyoloji Çalışması) çalışmasında diabetik hastalarda oruç tutma oranı %78,7 saptanmıştır.(17)
Hangi diyabetikler oruç tutabilir?
Tıbbı tedavinin temel prensibi olan ‘’hastalık yoktur hasta vardır’’ ilkesi oruç tutmakta ısrar eden hastaların tedavisinde de çok geçerli bir metoddur.Hekim tedavinin bireyselleştirildiği bu metodla bilgi ve tecrübesini harmanlayarak kişiye özel ama daha başarılı bir tedavi sunar.
Diabete özgü spesifik komplikasyonları olmayan (göz, böbrek) ve metformin , insülin salgılatıcı sulfonilüre, DPP-IV inhibitörü( inkretin) ve glitazon kullanan diabetiklerin eğer oruç tutmakta aşırı ısrarlı iseler hekim kontrolünde diet ve ilaç dozları ayarlanarak oruç tutabilmelerine hekim yardımcı olabilir. Çünkü bu yapılmaz ise hasta bir şekilde kendine göre ayarlayacağı bir beslenme ve ilaç dozu manuplasyonu ile yanlış olarak tedaviyi sürdürecektir.
İnsülin kullanan hastaların oruç tutmaları tehlikeli olsa da bir grup hasta oruç tutmakta ısrar etmektedir. 2001 yılında yapılan EPIDIAR (Ramazan ve Diabet Epidemiyoloji Çalışması) çalışmasında diabetik hastalarda oruç tutma oranı %78,7 saptanmıştır.(17)
Nitekim bizim yaptığımız bir çalışmada taranan 319 tip 2 diabetik hastanın % 51’ inin, oruç tuttuğu saptanmıştır. Kan şekerini düşürücü hap kullanan hastaların %68,9’i insülin kullananların hastaların da % 22,5’i oruç tuttuğu saptanmıştır. Yine bu çalışmada oruç tutan diabetiklerin ramazan ayında tatlıya yöneldikleri, karbonhidrtatlı besinleri daha fazla tükettikleri görülmüştür (18).
Bu tutum daha kötü sonuçlara yol açabileceğinden ‘’kötünün iyisi’’ prensibinden hareketle hekimin bu davranışı iyi yönde yönlendirmesinde şüphesiz hasta açısından fayda sağlanacaktır. Özellikle acıktıran bazı ilaçların (insülin salgılatıcı sülfonilüre grubu ilaçlar) şeker düşüklüğüne (hipoglisemi) yol açmamak için dozlarının azaltılması gerekebilir. Ayrıca sulfonilüre grubu ilaçlar verilecek ise hipoglisemiye yol açmamak için kısa etkili olanlar tercih edilmemeli yavaş etkili olanlar tercih edilmelidir. Sulfonilüre ilaçlarının akşam iftar öncesi verilmesi sağlanmalıdır (19).
İyi kontrollü sadece metformin gibi birinci basamak tedavi alan diabetiklerde herhangi bir doz değişikliğine gerek duyulmadan tedaviye devam edilebilir. Yine metformin adlı antidiabetik ilaç diğer ilaçlar ile beraber verilecek ise ise kesilmeden kullanılabilinecek tek ilaçtır. Acıktırmayan dolayısı ile hipoglisemi etkisi az olan bazı ilaçların (metformin ve glitazon grubu ilaçlar) dozlarını ayarlamaya gerek yoktur. Tokluk kan şekerini düşüren bu nedenle daha emniyetli olan bazı ilaçların (akarboz) diğer ilaçlara ilave olarak veya tek başına özellikle iftar ve sahurda alınması önerilebilir. İnsülin kullanan diabetiklerin, yaşlı diabetiklerin, koroner arter hastası ve inme geçiren hastaların ve sıcak mevsimde bulunan diabetiklerin oruç tutmaları önerilmemektedir. Son yıllarda yapılan bazı çalışmalarda günde bir veya iki kez verilen uzun etkili insülinlerin oruçlu diabetiklerde herhangi bir komplikasyona yol açmadan güvenle kullanılabileceği ileri sürülmüştür (20,21)
Sonuç olarak Ramazan ayında oruç tutmanın metabolik parametreleri değiştirmediği, iyi metabolik kontollü, hastalığı hakkında bilinçli ve ilaç alımına uyumlu Tip 2 diyabetli hastalarda Ramazan ayında oruç tutmanın kabul edilebilir olduğu gösterilmiştir (22).
Kaynaklar
1- International Meeting on Diabetes and Ramadan Recommendations :Edition of the Hassan II Foundation for Scientific and Medikal Researchon Ramadan .Casablanca , Morocco ,FRSMR ,1995.
2- İmamoğlu S. Diabetes Mellitus. Ed. Dolar E, İç Hastalıkları, Nobel&Günes Tıp Kitabevi &>72;stanbul; 2005: 692-719.
3- Reaven G, Strom T, Tip 2 Diyabet Sorular ve Cevaplar, Çev. ed: Satman &>72;, Merit Publishing International; 2003: 17-35.
4- Satman I, Yılmaz MT, and TURDEP group. Population-Based Study of Diabetes and Risk Characteristics in Turkey: Results of the Turkish Diabetes Epidemiology Study (TURDEP). Diabetes Care 2002; 25:1551-1556.
5- Cheah JS,Wang KW, Sum CF:Epidemiology of diabetes mellitus in the Asia –Pacific region .Ann Acad Med Singapore 4 :501-505,1990
6- Mafauzy M,Mohammed WB ,Anum MY,Zulkifli A ,Ruhani AH: A study of the fasting diabetic patients during the month of Ramadan .Med j M alaysia 1:14-17,1990
7- Salti IS ,Khogali M,Alam S ,Nassar N ,Abu Haidar N ,Masri A:The epidemiology of diabetes mellitus in relation to other cardiovaskuler risk factors in Lebanon .East Mediterr Health J 3:462-471 ,1997
8- Kadiki OA, Roaeid RB, Bhairi AM ,Elamari IM:Incidence of insulin –dependent diabetes mellitus in Benghazi ,Libya (1991-1995). Diabetes Metab 5:424-427,1998
9- Haouri M,Haourai Oukerro F,Mebazaa A, Nagati K:Circadian Evolation of Serum Level of Glucose ,insulin ,Cotisol and Total Proteins in Healthy,Fasting Volunteers.Istanbul,Turkey,second International Congress on health and Ramadan,1997,p.31
10- Bouguerra R,Ben Slama C, Bekadhi A, Jabrane H, Beltaifa L, Ben Rayana C, Doghri T:Methabolic control and plasma lipoprotein during Ramadan fasting in non insulin dependent diabetes .Istanbul Turkey,Second International Congress on health and Ramadan ,1997,p 33.
11- Azizi F, Siahkolah B:Ramadan fasting and diabetes mellitus .Int J Ramadan Fasting Res 2:8-17 1998.
12- Katibi IA, Akande AA, Bojuvoye Okesina AB: Blood sugar control and fasting Muslim with tip 2 diabetes Ilorin Niger J Med 10:132 -134 2000
13- Uysal AR,Erdogan MF, Sahin G, Kamil N, Erdogan G:Clinical and metabolic effects of fasting in 41 type 2 diabetic patients during Ramadan (Letter Diabetes care 21:2033-2034,1998.
14- Yarahmadi SH ,Larijani B ,Bastanhagh MH, Pajauhi M,Baradar Jalili M,Zahade F, Zendehdel K, Akrami SM: Clinical and metabolic effects of Ramadan fasting in patients with type 2 diabetes J Coll Physicians Surg Pak 13:329 -332,2003
15- Ramadan J,Telahoun G, Al-Zaid NS,Barac Nieto M:Responses to exercise, fluid, and energy balances during Ramadan in sedentary and active males.Nutrition 15:735-739,1999.
16- International Meeting on Diabetes and Ramadan Recommendations :Edition of the Hassan II Foundation for Scientific and Medikal Researchon Ramadan .Casablanca , Morocco ,FRSMR ,1995.
17- Ibrahim Salti, Eric Bénard, Bruno Detournay, Monique Bianchi-Biscay, Corinne Le Brigand, Céline Voinet and Abdul Jabbar on behalf of the EPIDIAR Study Group* A Population Based Study of Diabetes and Its Characteristics During The Fasting Month of Ramadan in 13 Countries,Results of the Epidemiology of Diabetes and Ramadan 1422/2001.
18- Hilal Tokel. Ramazan Ayında tip 2 DM Hastalarının Yeme Alışkanlıkları ve Karakteristik Özellikleri.(Tez danışmanı: Prof.Dr. Yüksel Altuntaş) Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Aile Hekimliği Uzmanlık Tezi, 2007.
19- Zargar AH, Siraj M, Jawa AA, Hasan M, Mahtab H. Maintenance of glycaemic control with the evening administration of a long acting sulphonylurea in male type 2 diabetic patients undertaking the Ramadan fast. Int J Clin Pract. 2010 ; 30)
20- Hui E, Bravis V, Salih S, Hassanein M, Devendra D. Comparison of Humalog Mix 50 with human insulin Mix 30 in type 2 diabetes patients during Ramadan. Int J Clin Pract. 2010 Mar 10.
21- Salti I; Diabetes and Ramadan Study Group.Efficacy and safety of insulin glargine and glimepiride in subjects with Type 2 diabetes before, during and after the period of fasting in Ramadan. Diabet Med. 2009;26:1255-61
22- Benaji B, Mounib N, Roky R, Aadil N, Houti IE, Moussamih S, Gressier B, El Ghomari H:Diabetes and Ramadan: review of the literature. Diabetes res Clin Pract. 2006;73:117-25.
Bu yazı 7827 kez okundu