Prof. Dr. Osman Hayran

İzmir Maarif Koleji, Ankara Fen Lisesi ve Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’ni bitirdikten sonra aynı üniversitede Halk Sağlığı ihtisası yaptı. Zorunlu hizmetini Kocaeli Sağlık Müdürlüğü’nde tamamladı. 1988 yılında Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalına geçti ve aynı yıl Halk Sağlığı doçenti, 1994 yılında da profesörü oldu. Bir süre Dünya Sağlık Örgütü’nce Ankara’da oluşturulan Sağlık Politikaları Proje Ofisinin Direktörlüğünü yaptıktan sonra 1995 yılında Marmara Üniversitesi Sağlık Eğitim Fakültesi’ni kurmak üzere Dekan olarak görevlendirildi. Dekanlık görevini 2006 yılına kadar sürdüren ve 2008 yılında Yeditepe Üniversitesine geçen Hayran, Yeditepe Üniversitesi’nde Sağlık Bilimleri Fakültesi Dekanı ve Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Başkanı olarak görev yaptı. Hayran, halen Medipol Üniversitesi Öğretim Üyesi olarak görevini sürdürmektedir.

Tüm Yazıları İçin Tıklayınız

Tıpta nedensellik

Neden-sonuç ilişkilerini anlamaya yarayan nedensellik, tıpta olduğu kadar başta felsefe olmak üzere pek çok bilimin ilgi alanında olan bir konudur. Sağlık açısından nedensellik henüz emekleme aşamasındadır ve bugün için ancak enfeksiyon hastalıkları konusundaki nedensellik yaklaşımı işe yaramaktadır.

Özellikle bulaşıcı olmayan hastalıklarla ilişkili çok sayıda etken bulunabilmesi ve genellikle nedensellik öngörülerinin de belirsiz olması nedeniyle, ilk aşamada tanımlanan etkenlerden hangilerinin hazırlayıcı, hangilerinin kolaylaştırıcı, hangilerinin ise neden grubuna girdiğini söyleyebilmek zor olmaktadır. Üstelik bu etkenlere ek olarak karıştırıcı bazı değişkenlerin devrede olması da söz konusu olabilmekte ve bu tür değişkenler nedensellik ilişkisini daha da karmaşık hale getirmektedir.

Örneğin kalp krizi, kalp kasının bir kısmının oksijensiz kalması sonucu oluşmaktadır. Kasın oksijen alımının engellenmesi, kan dolaşımını sağlayan damarlardaki kısmi ya da tam tıkanmaya, bu tıkanma da bazı arteriyosklerotik değişikliklere bağlı olarak gerçekleşmiş olabilir. Arteriyorskleroz ise kişinin yaşı, beslenme alışkanlıkları, genetik yapısı, psikolojik özellikleri, sosyoekonomik özellikleri gibi çok sayıda etkenle ilişkili olabilecek bir durumdur. Tüm bu değişkenler dikkate alındığında kalp krizinin nedeni gerçekte nedir? Bu örnekten de anlaşılabileceği gibi herhangi bir olayın nedeni, konuya nereden ve nasıl bakıldığıyla yakından ilişkilidir.

Neden, en kısa tanımıyla “farklılık yaratan şey” dir. (1) Ortaya çıkan farklılık ise “etki” ya da “sonuç” tur. Nedensellik ise “nedenlerin, yol açtıkları sonuçlarla ilişkilendirilmesi” şeklinde tanımlanmaktadır. (2) Daha açık bir ifade ile, “Aynı neden(ler)in, tüm diğer koşullar aynı olduğunda, her zaman aynı etki(ler)e yol açması ve neden(ler)in, etki(ler)den önce ya da birlikte bulunması”dır. (3) Bu tanımdaki “tüm diğer koşulların aynı olması” ifadesi bile aslında konunun ne kadar karmaşık olduğunu göstermektedir.

Herhangi bir nedenin bir etkiye, sonuca yol açması söz konusu olduğunda bu ilişkinin iki özelliğini dikkate almak gerekir: Gereklilik ve yeterlilik. Bu anlamda bir neden ile sonuç arasında başlıca 4 tür ilişki söz konusudur.

Aşağıdaki tabloda gösterilen bu ilişkilerden A satırında yer alan birinci tür ilişkide, neden, sonucun ortaya çıkması için hem gerekli hem de yeterlidir. Bunun anlamı, nedenin yokluğunda sonucun ortaya çıkması söz konusu değildir. Varlığında ise sonuç mutlaka ortaya çıkacaktır. Tıpta bazı genetik, viral hastalıklar için bu tür ilişkiler tanımlanabilse de tartışmasız bir gerekli-yeterli nedensellik ilişkisine rastlamak çok zordur.

Tablonun B satırında yer alan ikinci tür ilişkide, neden, sonucun ortaya çıkması için gereklidir, ancak, yeterli değildir. Bunun tipik örneği tüberküloz hastalığıdır. Tüberküloz basili hastalık için gereklidir ancak tüberküloz basilini alan kişinin vücut direnci iyi ise hastalık ortaya çıkmayacaktır, yani nedenin var olması yeterli değildir.

Tablonun C satırında yer alan üçüncü tür ilişkide, neden gerekli değil ancak yeterlidir. Bunun tipik örneği de sigara ve akciğer kanseri ilişkisidir. Sigara dumanı akciğer kanserinin oluşumu için gerekli bir etken değildir. Akciğer kanseri hiç sigara içmemiş kişilerde de ortaya çıkabilmektedir. Ancak, sigara dumanına maruz kalmak akciğer kanserinin ortaya çıkması için yeterli olabilmektedir.

D satırında yer alan dördüncü tür ilişkide ise, neden sonucun ortaya çıkması için gerekli de değildir, yeterli de değildir. Bilimsel yöntem kullanılmadan ortaya atılan pek çok ilişki bu gruba girmektedir.

Tablo 1: Nedensellik ilişkisi

Bu dört tür ilişkiye ek olarak bazı karıştırıcı değişkenler de yanlışlıkla yeterlilik ya da gereklilik değerlendirmesinde yer alabilmekte ve yanlış nedensellik değerlendirmelerine neden olabilmektedirler. Örneğin, denizde boğulma vakaları ile dondurma tüketimi arasındaki ilişki bu tür bir ilişkidir. Denizde boğulmak için dondurma yemek ne gerekli ne de yeterlidir. Her iki olayın da temelinde ortak bir değişkenin, mevsimin yer alması, yani üçüncü bir değişkenin karıştırıcılığı söz konusudur. İnsanlık çok uzun süre bu tür ilişkilerle meşgul olmuş ve gerçeğe ulaşma mücadelesinde zaman kaybetmiştir. Epidemiyolojik yöntemler bu tür ilişkilerin anlaşılması konusunda yardımcı olmuş ve nedensellik ilişkilerinin daha sağlıklı incelenmesine olanak sağlamıştır.

Epidemiyoloji ve Nedensellik

Epidemiyoloji, doğa bilimleri ile sosyal bilimleri buluşturan özelliği nedeniyle tıbbın gelişiminde anahtar rolü olan bir bilim dalıdır. Geleneksel olarak doğa bilimlerinin nedensellik anlayışı daha çok birey-birim düzeyinde mekanizmaların açıklanmasına dayanmakta iken, sosyal bilimlerdeki nedensellik grup-toplum düzeyindeki gözlemlerin yorumuna dayanmaktadır. Başka bir deyişle doğa bilimleri daha ziyade tekil nedensellik (monocausal) ilişkilerine, sosyal bilimler ise çoğul nedensellik (multicausal) ilişkilerine yoğunlaşmış iken, epidemiyolojik yöntemlerin tekilden çoğulcu nedensellik ilişkilerine doğru bir evrim geçirdiği görülmektedir. Sağlıkla ilgili olaylara bakıldığında aslında bugün sahip olduğumuz nedensellik anlayışlarından hiçbirinin yeterli olmadığı, yepyeni bir paradigmaya ihtiyaç duyulduğu, dikkate alındığında epidemiyolojik yöntemlerin bu anlamda önemi daha iyi anlaşılır. Tıpta tekil nedensellikle açıklanabilecek olay çok azdır. Tekil ve çoğul nedenselliği daha iyi anlatmak için aşağıdaki Tablo 2 yararlı olabilir. (4)

Tablo 2: Çeşitli hastalıklarda nedensellik