Köşe Yazıları

  • Yazı Büyüklüğü A(-) A(+)
  • Paylaş

Orta öğrenimini Özel Darüşşafaka Lisesinde tamamladı. 1985 yılında İstanbul Tıp Fakültesi’ni ve aynı fakültede 1991 yılında çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanlık eğitimini bitirdi. 1993-2003 yılları arasında İstanbul Tıp Fakültesi’nde, 2003-2005 yıllarında Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde görev yaptı. 1996’da doçent, 2003’te profesör oldu. 2010 yılında iş idaresi master programını ve sağlık kurumları yöneticiliği programını tamamladı. 2005-2015 arasında Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi’nde Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi Eğitim Sorumlusu ve Başhekim olarak görev yaptı. 2008 -2013 yılları arasında Tıpta Uzmanlık Kurulu (TUK) üyeliği görevinde bulunan olan Dr. Ovalı halen İstanbul Medeniyet Üniversitesi öğretim üyesi olup aynı zamanda Rektör Yardımcılığı görevini de sürdürmektedir. Dr. Ovalı’nın ulusal ve uluslararası dergilerde yayımlanmış 200’den fazla makalesi, editörlüğünü yaptığı 10’dan fazla tıp kitabı ve 1 kısa film senaryosu mevcuttur.

Tüm Yazıları İçin Tıklayınız

Yeni doğan hizmetleri nasıl örgütlenmeli?

Anne ve bebek sağlığının, toplumsal gelişmişlik düzeyini gösteren en önemli parametreler arasında olduğu kabul edilir. Gebeliğin son dönemi, doğum eylemi ve doğumdan sonraki ilk bir haftalık dönemi içine alan döneme perinatal dönem adı verilir. Yenidoğan dönemi ise, doğumdan sonraki ilk bir aylık dönemi kapsar. Bu dönemleri kapsayan mortalite (ölümlülük) ve morbidite (sakat/hasta kalma) istatistikleri, verilecek hizmetlerin planlanmasında önemli rol oynarlar.

Dünyada durum

Yeni doğan dönemdeki ölümler, dünyada, 5 yaş altında ölen 11 milyon çocuğun % 40’ını oluşturur. Dünyada yılda yaklaşık 4 milyon bebek, yenidoğan döneminde ölmektedir. Bu ölümlerin yalnızca % 1’i gelişmiş ülkelerde meydana gelirken, % 99’u gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir. Ayrıca, her yıl en az 3 - 4 milyon çocuk da, anne karnında ölmekte, yani ölü doğmaktadır. Gelişmiş ülkelerdeki yeni doğan ölümleri, her 1000 bebek başına 3-4 civarında iken, gelişmekte olan ülkelerde ise, her 1000 bebek başına 30-35’ler civarındadır. Diğer yandan, yeni doğan ölümlerinin yaklaşık % 75’i ilk bir hafta içinde, % 50’si ise ilk 3 gün içinde meydana gelmektedir. Ülkemizde 1999 yılında yapılan ve kısıtlı sayıdaki olguyu (yaklaşık 90 000) kapsayan perinatal mortalite çalışmasında.perinatal mortalite hızı %0 34.9; ölü doğum hızı %0 18; erken neonatal mortalite hızı (ilk bir hafta içindeki ölümler) ise %0 17.2 olarak bulunmuştur. Bu hızlar, bölgeler arasında da büyük farklılıklar göstermektedir. Perinatal mortalite açısından Karadeniz bölgesi ile Doğu ve Güneydoğu Anadolu bölgeleri en yüksek değerlere ulaşırken, Ege ve İç Anadolu bölgeleri en düşük değerlere sahipti. Yeni doğan ölümlerine yol açan etmenler, aynı zamanda yaşayan bebeklerde de değişik sekellerin ortaya çıkmasına neden olabilmektedir. Tahminlere göre, her yıl perinatal asfiksiden kurtulan yaklaşık bir milyon bebekte, serebral palsi, öğrenme bozuklukları ve diğer sakatlıklar ortaya çıkmaktadır. Bu durum da, perinatal dönem ve yenidoğan döneminin ne kadar önemli olduğunu göstermektedir.

Yeni doğan ölüm nedenleri arasında enfeksiyonlar en önde gelen nedenlerdir ve tüm dünyadaki ölümlerin  % 36’sından sorumludur.
Prematürite ve bağlı komplikasyonlar % 27;
asfiksi ise % 23 oranında sorumludur.
Konjenital malformasyonlar ise, ölümlerin ancak % 7’sinden sorumludur.
İlk 3 gündeki ölümlerin büyük bir kısmı, prematürite ve asfiksiye bağlıyken, enfeksiyonlar daha sonraki günlerde meydana gelen ölümlere yol açar.
Yeni doğan sağlığını kötü etkileyen en önemli faktörlerden birisi de yeni doğanın vücut tartısıdır. Yeni doğan ölümlerinin % 60-80’i düşük doğum ağırlıklı, yani tartısı 2500 gr. altında olan bebeklerde görülür. Her yıl dünyada doğan 20 milyon düşük doğum tartılı bebeğin % 95’i gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir.
Yeni doğan sağlığını kötü etkileyen faktörler Tablo 1’de özetlenmiştir.

Yeni doğan sağlığını kötü etkileyen faktörler
Sosyo-ekonomik faktörler
Fakirlik
Okuma yazma oranının düşük olması
Evde doğum
Doğumda sağlık personeli bulunmaması
Sağlık kurumlarının yetersiz veya uzak olması
Yenidoğan bakımı için yeterli istek bulunmaması
Zararlı geleneksel uygulamalar
Anneyi etkileyen faktörler
Beslenme yetersizliği
Genç yaşta gebelik
Doğumlar arasının az olması
Hastalıklar
Gebeliğe bağlı hipertansiyon, eklampsi, anemi

2000 yılında toplanan Birleşmiş Milletler Milenyum Zirvesi’nde, Milenyum Gelişme Hedefleri’nin bir parçası olarak anne, yeni doğan ve çocuk mortalitesinin azaltılması hedeflenmiştir. Bu hedeflerin 4.’sü, 5 yaş altı çocuk ölümlerinin 2015 yılına kadar % 66 azaltılmasını öngörmektedir. 5 yaş altı çocuk ölümlerinde, o günden bugüne azalmalar gözlense de, bu durum genellikle 1 aylıktan büyük çocuklarda ortaya çıkmakta, yeni doğan dönemi ölümleri ile, eski hızını korumaktadır. Ülkemizde de, Sağlık Bakanlığı’nın desteğiyle yürütülen anne sütü kampanyaları, aşılama kampanyaları ile pnömoni ve ishalli hastalıkları önleme ve tedaviye yönelik kampanyalar sayesinde, 1 aylıktan büyük çocuklardaki ölüm oranları anlamlı şekilde azaltılabilmiştir. Buna karşılık, yeni doğan dönemi ölümlerin oranı, göreceli olarak yüksek kalmıştır. Bu nedenle, yeni doğan dönemi sorunlarına daha ciddiyetle eğilmek ihtiyacı ortaya çıkmıştır.

Aslında, yeni doğan ölümlerini azaltabilmek için mutlaka yüksek teknolojiye dayanan, pahalı, uzmanlara dayalı, hastane bakımı gerekmez, çünkü bir görüşe göre, normal doğum, “tıbbî” bir durum değildir.  Temel yeni doğan bakım hizmetlerinin tüm dünyada uygulanması halinde, yeni doğan ölüm hızlarının % 41-72 arasında azalabileceği hesaplanmıştır. Bu hizmetler Tablo 2’de özetlenmiştir.

Temel yeni doğan bakım hizmetleri
1) Doğumun temiz şartlarda yapılması
2) Yeni doğan hipotermisinin önlenmesi
3) Erken ve yalnızca anne sütü verilmesinin teşvik edilmesi
4) Gerektiğinde neonatal resüsitasyon yapılabilmesi
5) Koruyucu uygulamaların (göz bakımı, K vitamini) ve aşılamaların yapılması
6) Sık görülen yeni doğan sorunlarının değerlendirilmesi (erken doğum, düşük doğum tartısı, asfiksi, enfeksiyon, sarılık, travma)
7) Bir üst düzeye sevkin yapılabilmesi

Temel gebelik, doğum ve yeni doğan hizmetlerinin yıllık maliyeti kişi başına 3 dolar civarındadır. Bu tip hizmetler, ancak yeni doğan ölüm oranları 1000’de 15’ler civarına düştükten sonra gündeme gelir. Bu dönemde de perinatal hizmetlerin bölgeselleştirilmesi ile yeni doğan hizmetlerinin organizasyonu mümkündür.
Yeni doğanların yaşatılabilmesi, yeni doğan sağlığının doğum öncesi dönemden başlayarak, doğum ve sonrası dönemi de kapsayan birbirini takip eden hizmetler bütünü içinde değerlendirilmesi ile mümkündür. Dolayısıyla gebe takiplerinin iyi yapılması, yalnızca gebelerin ve annelerin sağlığını değil, yeni doğanların sağlığını da doğrudan etkileyecektir. Avrupa’da 20. yüzyılın son çeyreğinde geliştirilen modelde, gebelik takipleri, gebeliğin mümkün olduğunca erken döneminde başlar, aylık olarak devam eder, son 2 - 3 aya gelindiğinde bu takip aralıkları sıklaşır, sık kan ve idrar tahlilleri yapılır, ultrasonografik incelemeler birçok kez tekrarlanır, doğumlar sağlık personeli eşliğinde gerçekleştirilir ve herhangi bir komplikasyon ortaya çıktığında da acil girişim olanakları hazır bekletilir. Amerika Birleşik Devletleri’nde ise kadın doğum hekimleri, gebelik takibi ve doğumlarda daha baskın bir rol oynamaktadır. Koruyucu yaklaşım olarak da adlandırılabilecek bu model ile gelişmiş ülkelerdeki anne ve yenidoğan mortaliteleri önemli oranlarda azaltılmıştır.

Gerek hastanede gerekse sahada olsun, anne ve bebek bakımı için Dünya Sağlık Örgütü’nün önerdiği en etkili model, ebelik modelidir. DSÖ, 2005 yılında yayınladığı bir raporda, “birinci düzey anne ve yeni doğan bakımının, profesyonel bakım ile, kültürel ortamın birleştirilerek, ebeler tarafından yürütülen doğum merkezlerinde verilmesinin uygun olduğu” nu belirtmiştir. Bu model, İngiltere gibi bazı Avrupa Birliği üyesi ülkelerinde uygulanmaktadır. Ancak bu modelde, görev alacak olan personelin gerekli bilgi ve becerilere sahip olması çok önemlidir. Buna karşılık, eski Sovyet Cumhuriyetleri’ndeki anne-bebek bakımı tamamen doktor kaynaklıdır ve ebe bakımı hemen hemen hiç yoktur. Bu ülkelerde ise anne-yeni doğan bakımında aşırı ilaç kullanımı, uygunsuz teknoloji kullanımı, gereksiz hastane yatışları ile anne ve bebekler için gereksiz veya zararlı girişimlerin yapılması gibi bir dizi sorun yaşanmaktadır. Ülkemizde ise, karmaşık bir model vardır. Bazı gebeleri kadın doğum hekimleri, bazılarını ebeler ve hemşireler takip etmekte ve doğumlarını gerçekleştirmekte, bazı gebeler ise hiçbir tıbbî bakım almaksızın, takipsiz bir şekilde gebeliğini tamamlamaktadırlar. Bazen de, takip sayıları ve kalitesi yetersiz kalmaktadır.

Yeni doğan sağlığı, şimdiye kadar birçok hükümetin ve uluslararası kuruluşun öncelikli alanları içinde yer almadığı için bu alana yeteri kadar yatırım yapılmamıştır. Aslında bu durumun nedenlerinden birisi de, ölü doğumların ve yeni doğan ölümlerinin nüfus istatistiklerine yeteri kadar yansıtılamamış olmasıdır. Bir diğer neden ise, yeni doğan sağlığını iyileştirmeye yönelik yapılacak girişimlerin aşırı pahalı ve yüksek teknolojiye bağımlı olduğunun sanılmasıdır. Halkın, kaderci bir yaklaşımla, birçok yeni doğan ölümünün önlenemeyeceğine inanması veya bebek ölse bile, henüz yeterince bağlanma olmadığı için büyük bir psikolojik travma geçirmeden süreci atlatması, dolayısıyla bu konuyla ilgili iyileştirme taleplerinin sınırlı kalması da yeni doğan hizmetlerinin örgütlenmesini geciktirmiştir.

Yeni doğan dönemine niçin yatırım yapalım?

Yeni doğan bebeklerin hayatlarını kurtarırken, ölümlerin ve sakatlıkların aileler, toplum ve uluslar üzerindeki etkilerini öncelikle göz önüne almak gerekir. Daha fazla yeni doğan yaşatılması ile, doğum hızları düşmekte, anne ile daha sonra doğacak olan bebekler daha sağlıklı olmaktadır. Annenin toplumsal üretim gücünün daha düzelmesi ile birlikte, ailenin ve toplumun sosyoekonomik gücü de artmaktadır. Sakatlıkların önlenmesi ile de, ailenin ve toplumun uzun süreli maddi ve manevi kayıpları azaltılmaktadır. Çünkü, bu çocuklar, zaten kısıtlı olan toplumsal kaynakların önemli bir kısmını tüketebilmektedir. Ailelerin bu çocukların sağlık sorunlarıyla uğraşırken ortaya çıkan işgücü kayıpları ile maddi kayıpları da önemli sorunlara neden olabilmektedir. Özellikle fakir ailelerde doğan ve sekelli yaşayan çocukların sağlık sorunları daha fazla olmakta ve fakirlik girdabından kurtulamamaktadırlar. Dolayısıyla, bu ailelerde fakirlik, bir sonraki nesilde de devam etmektedir. Sağlıklı yeni doğanlar ise, tam tersine hem sağlık açısından hem de akademik başarı açısından daha üretken bireyler olarak toplum hayatına atıldıklarından, toplumun geleceğine olumlu katkılar yapmaktadırlar.

Yeni doğan ölümlerini ve sakatlıklarını azaltabilmek amacıyla yapılacak en temel işlerden birincisi, gebelik öncesi, gebelik, doğum, yeni doğan ve çocukluk dönemlerini birbirinin devamı olan bir hizmetler bütünlüğü içinde ele almak ve bu amaçla ulusal bir strateji geliştirmektir. Bu stratejinin geliştirilmesi sırasında Sağlık Bakanlığı yetkilileri, bilim adamları, maliye yetkilileri, özel sektör ve sivil toplum kuruluşları yetkilileri bir araya gelmelidir. Ülkemizde mevcut Ana-Çocuk sağlığı merkezleri, zaten bu işlevi yerine getirmek üzere kurulmuşlardır. Kadınlar, anneler ve aileler, yeni doğan hizmetlerinden yararlanan kişiler olarak değil, bu hizmetlerin planlanması ve uygulanmasında aktif yer alan aktörler olarak ele alınmalıdır. Hizmetlerin devamlılığı kavramı, her ne kadar birçok kişi tarafından bilinse de, uygulamada birçok aksaklıklar olmaktadır. Gebelik öncesi anne sağlığına dikkat edilmemesi, gebelikte düzenli kontrollerin yapılmaması veya bir kez yapılan kontrolün yeterli kabul edilmesi, bazı doğumların, “her şeyin normal olduğu” varsayılarak sağlık elemanı yardımı olmaksızın yapılmaya çalışılması, acil durumlarda başvurulacak yerlerin önceden belirlenmemesi, doğum yaptıran bazı sağlık personelinin yalnızca doğum olayına odaklanıp, yeni doğan bebeğin olası veya mevcut ihtiyaçlarını tam olarak değerlendirememesi veya bu ihtiyaçlarla ilgilenmemesi, dolayısıyla ailelerin çaresizlik içinde nereye başvuracağını, ne yapacağını bilememesi gibi durumlarla ülkemizde sıklıkla karşılaşılmaktadır.

Türkiye’deki durum ve öneriler

2003 yılı Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması verilerine göre, ülkemizdeki yıllık doğum sayısı yaklaşık 1.378.000 iken
5 yaş altı ölen bebek sayısı 49.440,
1-5 yaş arası ölen bebek  sayısı 11.270,
0-1 yaş bebek ölümü 38.170,
0 -30 gün arasında ölen yeni doğan sayısı ise 22.930’dir.
Diğer bir deyişle, ülkemizde her 10-15 dakikada bir bebek yaşamını kaybetmektedir!
Yine aynı araştırmaya göre,
0-1 yaş arası bebek ölüm hızı %0 29,
0-1 ay arası bebek ölüm hızı ise %0 17 civarındadır.
Diğer ülkelerdeki ilk bir yaşta bebek ölümlerine bakılacak olursa,
Japonya’da %0 3,
İtalya’da %0 5,5,
Yunanistan’da %0 6,
Portekiz’de %0 8,4,
Kore’de %0 5,
Bulgaristan’da %0 14,
İran’da %0 35,
Pakistan’da %0 83 rakamları görülmektedir.

Türkiye’deki bebek ölüm hızının azaltılabilmesi ve gelişmiş ülkeler düzeyine düşürülebilmesi için, perinatal ve yeni doğan hizmetlerinin akılcı bir şekilde örgütlenmesi gerekmektedir. Bu örgütlenmenin temelini, perinatal hizmetlerin basamaklandırılması oluşturur. Tüm dünyada olduğu, ülkemizde de perinatal ve yeni doğan hizmetleri, temelden karmaşığa doğru, 3 basamak şeklinde planlanmalıdır. Bu planlamanın yapılmasıyla, hizmetler hasta ve aileleri için tanımlayıcı olduğu gibi, geri ödeme kurumları ve sigorta şirketleri için de yol gösterici olacaktır. Ayrıca, merkezler arasında kaynakların adil ve akılcı dağılımı ve kullanımı, ekonomik karşılaştırmaların yapılabilmesi ve merkezler arasında performans karşılaştırmasının yapılması açısından da faydalıdır. Diğer yandan, standartların sağlanması, her yerde aynı kalitede hizmet verilebilmesi ve bu amaçla merkezlerin kendilerini geliştirebilmeleri açısından da basamaklandırma son derecede yararlıdır.
Perinatal hizmetlerden, en basit ve en temel bakım olan 1. basamak perinatal merkezler, tüm doğum ve yeni doğan hizmetlerinin % 90’ını kapsar. Burada, gebe ilk başvurusunu yapar; ilk değerlendirme burada yapılır, komplike olmayan gebeler ve yeni doğanlar burada izlenir. Riskli gebeler ise bir üst merkeze sevk edilir. Burada deneyimli bir hekim, ebe veya hemşire hizmet verebilir.

Orta düzey bakım olarak adlandırılabilecek olan 2. basamak, tüm doğum ve yeni doğan hizmetlerinin % 7’sini kapsar. Bu merkez, bölgesel veya 3. basamak perinatal merkeze bağlı olarak çalışır. Yüksek riskli gebeler ve yeni doğanlar belirlenir, uygun olanlar tedavi edilir, uygun olmayanlar ise 3. basamağa sevk edilir. Kendisine bağlı 1. basamak merkezlerin eğitimi, koordinasyonu ve planlamasından 2.basamak sorumludur. Bu merkezlerde gerektiğinde 15 - 30 dakika içinde acil sezeryan yapılabilmeli, 24 saat obstetrik anastezi ve radyoloji hizmeti verilebilmeli, 24 saat kan bankası açık olmalı, fetal monitorizasyon yapılabilmeli, özellikli hemşire bakımı gerçekleştirilebilmelidir.

İleri düzey bakım olarak adlandırılan 3. basamak perinatal merkez, bir eğitim hastanesi veya üniversite hastanesine bağlı olarak veya afiliye halde çalışmalıdır. Burada, birinci ve ikinci basamak hizmetleri de yerine getirilir. Anne ve yeni doğandaki tüm sorunların çözümlenebildiği ve takibinin yapılabildiği merkezlerdir. Bölgesel eğitim ve koordinasyondan sorumlu olduğu gibi, araştırma ve takip çalışmalarının planlanması ve yürütülmesinden de sorumludur.

Yeni doğan üniteleri de benzer şekilde basamaklandırılır. Temel yenidoğan bakımının sağlandığı 1. düzeyde, sağlıklı yeni doğanlar bakılır. Ancak her doğumda, neonatal resüsitasyon sağlanabilmelidir. Burada, miadında doğan yeni doğanlarla birlikte, doğumda stabil olan, 35 - 37 haftalık yeni doğanlar da bakılabilir. 35 haftanın altında doğan yeni doğanları, sevk edilinceye kadar stabilize etme görevi de birinci düzeyin görevleri arasındadır. Böyle bir serviste her bir hemşire 8 - 10 bebeğe hizmet verebilir.

Özel bakım servisi olarak da adlandırılabilen 2. düzey, iki alt düzey şeklinde ele alınabilir. II a düzeyinde, 32 hafta veya 1500 g üzerinde doğan prematüre bebeklerin sorunları çözümlenir, hızla düzelmesi beklenen ve daha üst merkeze transfer edilmesi düşünülmeyen bebekler de bakılabilir. Diğer yandan, bir üst merkeze transfer edilmesi gereken bebekler de, bu transfer gerçekleşinceye kadar bu ünitelerde bakılırken, üçüncü düzeyde bakılan ve üçüncü düzey ihtiyacı artık kalmayan bebekler de geri transfer edilerek bu ünitelere kabul edilebilir. II b düzeyinde ise, II a düzeyine ilaveten, 48 saatten daha kısa süreli mekanik ventilasyon veya CPAP uygulaması yapılır. Bu düzeyde, her bir hemşire 4 - 6 bebeğe hizmet verebilir. En az bir pediatri asistanı veya eğitimli doktor bu ünitede nöbete kalmalı, ayrıca deneyimli bir uzman doktor veya neonatolog da icapçı olarak bulunmalıdır. Bu üniteler, eğitim hastaneleri, il devlet hastaneleri veya büyük ilçe devlet hastanelerinde kurulabilir.

Üçüncü düzey yeni doğan bakımı da üç alt grupta ele alınabilir. III a düzeyinde, 28 hafta ve 1000 g üzerindeki bebeklere bakım sağlanır. İhtiyacı olan tüm bebeklere konvansiyonel mekanik ventilasyon sağlanırken, minor cerrahi girişimler de ünite içinde yapılabilmelidir. III b düzeyinde ise, 28 hafta ve 1000 gr. altındaki bebeklere bakım sağlandığı gibi, yüksek frekanslı ventilasyon ve nitrik oksit uygulaması gibi ileri ventilasyon şekilleri de kullanılabilmeli, ileri görüntüleme tetkiklerine kolay ulaşılabilmeli, gerektiğinde pediatrik yan dallardan konsültasyon hizmeti alınabilmeli, pediatrik cerrahi ve pediatrik anestezi olanakları bulunmalı, PDA ligasyonu, meningomyelosel, abdominal duvar defekti, trakeoözofagiel fistül, nekrotizan enterokolit cerrahisi gerektiğinde üniteye yakın bir yerde yapılabilmelidir. III c düzeyinde ise, yukarıda belirtilen tüm olanakların yanı sıra, ECMO ve kardiyopulmoner cerrahi olanakları da bulunmalıdır. Bu kapsamda bakıldığında, yurdumuzda halen III c düzey ünite bulunmamaktadır. Bu ünitelerde, her bir hemşire 1 - 3 bebeğe hizmet verebilir. Ünitede en az 2 pediatri asistanı veya eğitimli doktor nöbete kalmalı, en az bir neonatolog bulunmalı ve konsültan neonatolog da 24 saat ulaşılabilir olmalıdır. (Ancak ülkemiz koşullarında, yeterli neonatolog henüz bulunmadığı için, bu görevi geçici bir süreliğine, yeni doğan konusunda tecrübeli çocuk hekimlerinin üstlenmesi yerinde olacaktır.) Bu üniteler, eğitim hastaneleri, büyük doğumevleri, devlet hastaneleri veya üniversite hastaneleri bünyesinde kurulabilir. Yukarıda da belirtildiği gibi, yeni doğan yoğun bakım ünitelerinin kurulması, ancak yeni doğan mortalite hızı %0 20’lerin altına düştüğü zaman gündeme gelmesi gereken bir konudur ve ülkemizde halen bu aşamaya gelmiş bulunmaktadır. Dolayısıyla, temel yeni doğan sağlığı ihmal edilmeden, yeni doğan yoğun bakım ünitelerinin kurulmasına da özel bir önem verilmelidir.

Üniteler bu şekilde planlandıktan sonra, üniteler arası transportların da planlanması gerekir. Aksi takdirde basamaklandırmanın bir anlamı kalmayacaktır. Bunun için öncelikle perinatologların ve neonatologların (çocuk hekimlerinin) işbirliği yapmaları gerekir. Herhangi bir bebek transfer edilecekse, hangi üniteye hangi şartlarda transfer edileceğine karar verecek bir direktörün bulunması gerekir. Bu direktör, transport hizmetini hangi düzeyin yapacağını belirler, transport şekline karar verir, hangi aracın kullanılacağını belirler, hastaya kimin eşlik edeceğini belirler, Transportun ertelenip ertelenmeyeceğine karar verir, öncelikli ihtiyaçları belirler ve transport öncesi hasta stabilizasyonu için optimal destek bakım önerilerinde bulunur. Transportu gerçekleştirecek olan ekip, yenidoğan Resüsitasyonu (NRP eğitimi) almış olmalı, yeni doğan stabilizasyonunu  (solunum, dolaşım, metabolik, sıvı-elektrolit, termoregülasyon,  vb) gerçekleştirebilmeli ve transport süresince Yeni doğan Yoğun Bakım idamesi konularında eğitimli olmalıdır. En iyi transport şeklinin anne karnı olduğu, yani bebeklerin daha doğmadan önce en uygun bakılacakları merkeze annenin transport edilmesi gerektiği söylense bile, pratikte her zaman bunu gerçekleştirmek kolay olmamakta, bu nedenle yeni doğan bebeklerin transportuna sıklıkla gereksinim duyulmaktadır. Bu durumun en önemli nedeni, perinatal merkezlerin yeterince gelişmemiş olması ve daha önce belirtildiği gibi, doğumu yaptıran ekiple, bebeğe bakacak ekip arasındaki koordinasyonun kurulamamış olmasıdır.

Yeni doğan hizmetleri için alt yapıyı belirlerken, ilk yapılması gereken, yatak ihtiyacının belirlenmesidir. Bölgedeki her 1000 doğum için, 10-12 adet birinci düzey, 3-5 adet ikinci düzey ve 1 adet 3. düzey yatak ihtiyacı vardır. Neonatolog ihtiyacı ise her 2600 doğum için bir kişi olarak belirlenmelidir. Türkiye’de yıllık 1,5 milyona yaklaşık doğum olduğu varsayılırsa, 6000 -10000 arasında ikinci düzey, 1500 tane de üçüncü düzey yatağa ihtiyaç olduğu ortaya çıkar. Yine aynı hesaba göre, ülkemizin halihazır neonatolog ihtiyacı da 600 kişi civarındadır. İstanbul’da ise yıllık doğum sayısı 2004 rakamlarına göre 130 000 civarında olduğuna göre, bu ihtiyaçların yaklaşık % 10’unun İstanbul’da gerektiği ortaya çıkar. Özellikle İstanbul göz önüne alınacak olursa, ikinci ve üçüncü düzey için toplam en az 750 küvöz ve 150 ventilatörün bulunması gerektiği hesap edilebilir. Bu rakam, ildeki bütün Sağlık Bakanlığı, üniversite ve özel hastanelerde bulunması gereken ihtiyacı ifade eder. Yapılan değişik çalışmalarda, birçok ilde ve devlet hastanesinde yeterli sayıda, hatta bazen ihtiyaçtan da fazla tıbbî donanım bulunduğu ortaya çıkmıştır. Bu donanımların uygun bir şekilde dağıtılması mutlaka yapılmalıdır. Bunun için de, basamaklandırma sisteminin bütün idareciler tarafından bilinmesi ve özümsenmesi önemlidir. Diğer yandan, ülkemizdeki neonatalog sayısı, son resmi rakamlara göre, 110 civarındadır. Bunlardan 67 kişi üniversite hastanelerinde görev yapan akademik personeldir. Ülke çapında, Sağlık Bakanlığı hastanelerinde görev yapan neonatolog sayısı 15, özel sektörde görev yapan neonatolog sayısı ise 11 kişidir. Ayrıca, halen eğitimde olan kişiler de bulunmaktadır. Ancak, Yan Dal sınav yönetmeliğinin iptal edilmiş olması nedeniyle, 2004 yılından itibaren neonatoloji yan dal eğitimine kimse başlayamadığı için, önümüzdeki en azından 3 yıl içinde, neonatolog sayısında anlamlı bir artış beklenmemelidir. Zaten, eğer neonatoloji yan dal eğitimi, şimdiye kadar olduğu hızda devam ederse, ülkemizin ihtiyacı olan yaklaşık 600 kişinin yetiştirilmesi yaklaşık 60 yıllık bir süre alacaktır. Bu nedenle, hızla kurulmakta olan ikinci ve üçüncü düzey yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin doktor ve hemşire ihtiyaçlarının karşılanabilmesi için özel eğitim ve sertifikasyon programlarının geliştirilmesine acilen ihtiyaç vardır. Aksi takdirde, her 15 dakikada bir ölen bebeklerin sorumluluğu hepimizin üzerine ağır bir yük olarak çökmeye devam edecektir.

Sağlık Bakanlığı’nın, Türkiye’nin sağlık sorunlarını çözmek için geliştirdiği bölgesel planlamada, ülkemiz 22 bölgeye ayrılmıştır. Ayrıca İstanbul da, Avrupa ve Anadolu yakası olmak üzere 2 bölge olarak planlanmıştır. Öncelikle, her bölgenin planlaması kendi içinde yapılmalı, bölgede mevcut envanter ortaya çıkarılmalı, ihtiyaçlar belirlenmeli ve bu ihtiyaçların hangi kaynaklardan, hangi yöntemle temin edileceği planlanmalıdır. Bazı bölgelerde, devletin kaynaklarını kullanmak daha doğru iken, bazı bölgelerde, yerel veya özel kaynakların kullanılması daha doğru olabilir. Bu bölgelerden her birinde en az bir üçüncü düzey perinatal merkez ve yeni doğan yoğun bakım merkezi kurulması faydalı olacaktır. İstanbul’da ise, Avrupa ve Anadolu yakasında en az ikişer üçüncü düzey yeni doğan yoğun bakım ünitesi (üniversite hastanelerinin dışında) planlanması gerekir. Burada dikkat edilmesi en önemli noktalardan birisi, yukarıda da belirtildiği gibi, üçüncü düzey bakım verecek ünitelerde, çocuk cerrahisi, beyin cerrahisi, çocuk nörolojisi, çocuk kardiyolojisi, çocuk nefrolojisi gibi diğer yan dal hizmetlerinin de verilmesi gerektiğidir. Aksi taktirde, yalnızca yeni doğan ünitesinin kurulması, sorunların çözümüne katkı sağlamayacaktır. Bu nedenle, bu merkezlerin gelişmiş merkezlerle yakın iletişim ve eşgüdüm içinde olması, afiliasyon sisteminin desteklenmesi, e-konsültasyon olanaklarının geliştirilmesi düşünülmelidir. Ayrıca, bölgenin ihtiyacına göre, uygun sayıda ikinci düzey merkezler de kurulmalıdır. Üçüncü düzey merkezlerin yalnızca büyük şehirlerde kurulması, sorunları tam olarak çözemeyecektir. Çünkü ülkemiz koşullarında, bu merkezlere transport ve geri transport her zaman sorunlu olmuştur. Kendi oturdukları bölgeden çok uzaklarda üçüncü düzey bakımını almak zorunda kalan ailelerin birçok ekonomik, sosyal ve idari sorunları bulunmaktadır. Bu sorunların en aza indirgenmesi için, üçüncü düzey ünitelerin rantabl bir şekilde dağıtılmasına ihtiyaç vardır. Ancak, daha önce de belirtildiği gibi, yenidoğan hizmetlerinin % 90’ı birinci düzeyde çözülebilir ve bu nedenle, teknoloji yoğun üçüncü düzey üniteler bir yandan geliştirilmeye çalışılırken, daha da önemli olarak birinci düzey ve kısmen de olsa ikinci düzey bakım hizmetlerinin geliştirilmesine ihtiyaç vardır. Bu amaçla, Sağlık Bakanlığı’nın yaygınlaştırmaya çalıştığı aile hekimliği projesi kapsamında mutlaka perinatal hizmetlere de gereken önem verilmelidir. 

Bu hizmetler yerine getirildiğinde beklenen sonuçlar şunlardır:
1. Neonatal mortalite ve morbiditesinin azaltılması ve yaşam kalitesinin artması
2. I., II., III. Düzey Sağlık Hizmetleri’nde standardizasyonunun sağlanması
3.  I. Düzey’in kalitesinin artırılarak II. ve III. Düzey gereksiniminin azaltılması
4. Öncelikle anne karnında transportun gerçekleştirilmesi
5. Eğitimli transport ekibinin oluşturularak optimal koşullarda transport yapılması
6. Ülkemizin gelişmişlik düzeyine pozitif katkı sağlanması
7. Ülke genelinde sağlık kalitesinin yükseltilmesi
8. Uluslararası sağlık standardının yakalanması

Bu hedeflerin gerçekleştirilebilmesi için yapılması gerekenler ise şöylece sıralanabilir:
1) Kayıt sisteminin kurulması
2) Yeni doğan sağlığı ile çekirdek konularda eğitilmiş her düzeyden sağlık personelinin sayısının artırılması
3) Bölgesel merkezlerin kurulması ve buralardaki personelin eğitiminin sağlanması
4) İn utero transportun öneminin kadın doğum hekimlerine anlatılması
5) Uygun sağlık personelinin evlerde temel yeni doğan bakımı eğitimi vermesi
6) Neonatal transport sisteminin kurulması, transport ekiplerinin eğitimi

Bu işlemler gerçekleştirildiğinde, öyle umulur ki, ülkemizdeki yeni doğan ve anne ölümleri ve morbiditesinde anlamlı azalmalar meydana gelecek, böylece, hem ülke insanının yaşam kalitesi artacak hem de ülkemiz hak etmediği yetersiz sağlık göstergelerinden kurtulmuş olacaktır. Bu iş, bizim için bir görev değil, gelecek nesillere karşı bir borcumuzdur.

Kaynaklar

Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 2003. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü 2003.

Türk Neonatoloji Derneği Çok Merkezli Çalışma Grubu. Türkiye’de perinatal mortalite: 1999. Çocuk Sağlığı Hast Derg 2000; 43: 315-320

United Nations. The millennium development goals report. New York: United Nations 2005

Lawn JE, Cousens S, Zupan J. Four million neonatal deaths: when? Where? Why? Lancet 2005; 365: 891-900

Darmastadt GI; Bhutta ZA, Cousens S, Atam T, Walker N, de Bernis L. Evidence based, cost effective interventions: how many newborn babies can we save? Neonatal Survival 2. Lancet 2005; 365: 977-88

Mangiaterra V, Mattero M, Dunkelberg E. Why and how to invest in neonatal health Sem Fetal Neonatal Med 2006; 11: 37-47

 

Eylül-Ekim-Kasım 2007 tarihli SD 4. sayıda yayımlanmıştır.

Bu yazı 3189 kez okundu

Yorum yazabilmek için üye girişi yapınız

  • SON SAYI
  • KARİKATÜR
  • SÖYLEŞİ
  • Şehir hastaneleri hakkında düşünceniz nedir?