Söyleşiler

  • Yazı Büyüklüğü A(-) A(+)
  • Paylaş

Prof. Dr. Nihat Tosun: Eski hastaneler, modern şehir hastanelerinde birleştirilecek

AK Parti Hükümetleri döneminde son 12 yılda uygulanan politikalar, sağlıkta köklü değişimleri beraberinde getirdi. Başbakan Tayyip Erdoğan’ın uzun bir zamandır dile getirdiği şehir hastaneleri projesi, Sağlıkta Değişim Programının son adımı olarak dikkat çekiyor. Hastanelerin kapasiteleriyle ilgili rakamlar büyük ilgi görüyor. Ancak bu dev şehir hastaneleri hangi finansmanla yapılacak, dünyada benzerleri var mı, ihalesi nasıl gerçekleştirilecek, mimarisini kim hazırladı, vatandaşlar hizmet alırken ek ücret ödeyecek mi ve en önemlisi böylesi dev hastanelerin insan kaynağı nasıl sağlanacak? Şehir hastaneleri ile ilgili aklımızdaki tüm soruları Sağlık Bakanlığı Müsteşarı Prof. Dr. Nihat Tosun’a sorduk.

“VATANDAŞ DEVLETTE NASILSA ŞEHİR HASTANESİNDE DE ÖYLE HİZMET ALACAK”

Sayın Müsteşar, Şehir hastanesi” kavram olarak neyi ifade ediyor? Eskiden ilçe, il ve bölge hastaneleri vardı. Bu sınıflamanın içinde bir yapılanma mı? Yoksa “hastane şehirleri” gibi başka bir organizasyondan mı söz ediyoruz?

Cumhuriyet tarihimize baktığımızda önce “memleket hastaneleri” sonra “numune hastaneleri” gibi kavramlar vardı. Bugünün “şehir hastanesi” kavramı ile bir şehrin sağlık hizmetlerinin entegre olarak sürdürüldüğü, o şehrin sağlık alanındaki en önemli destinasyonu olduğu yeri kastediyoruz. Bu nedenledir ki şehir hastanelerinin yerini seçerken ulaşım açısından, yerleştiği alanın büyüklüğü, gelişme açıklığı, altyapısı açısından şehrin bugününe ve yarınına hitap eden sağlık alanındaki hizmetleri entegre bir şekilde verilecek bir yer olarak tanımlıyoruz. Bundan sonra bir şehirde birkaç tane hastane de olsa, şehir hastanesi dediğimiz zaman orada o şehirde alınabilecek sağlık hizmetlerinin tamamının alındığı bir hastaneyi anlıyoruz.

Son 10 yıla damgasını vuran Sağlıkta Dönüşüm Programının ilke ve hedefleriyle, kurulmakta olan bu hastanelerin ilişkisi nedir? Her vatandaş bu hastanelerden her hangi bir ek ücret ödemeden hizmet alabilecek mi?

Sorunun ikinci kısmından cevap vermeye başlarsak her vatandaş şu anda kamu hastanelerine gittiğinde hangi haklarla hizmet alıyorsa, şehir hastanelerine gittiği zaman da aynı şekilde hizmet alacaktır. Yani şehir hastanesi olmayan bir kamu hastanesinde hangi ücreti ödüyor veya ödemiyorsa bu hakların aynısı şehir hastanelerinde de geçerli olacaktır. Sağlıkta bu güne kadarki başarıların kaynağı olan Sağlıkta Dönüşüm Programını birkaç aşama halinde alabiliriz. Bir tanesi sağlıktaki problemlerin gerçek anlamda ortaya konulmasıdır. Bu hem 12 yıl önceki Sağlıkta Dönüşüm Programının başlangıç aşamasında idi, hem de süreç içerisinde halen devamlı dinamik tutulan bir konudur. Daha sonraki aşama mevcut hastanelerimizle sistemsel olarak iyileştirmeyle en hızlı hizmeti nasıl sunabiliriz yönünde sistem revizyonu ve rehabilitasyonu idi. Bu da acil, orta ve uzun dönem çalışması şeklinde yürütüldü. Burada da başlangıçta hastaların öncelikle erişebilirliği ele alındı. Erişebilirlikten maksadımızı birkaç başlık altında özetleyebiliriz. İlki hastaların hastanelere fiziki olarak ulaşabilmeleri yani ulaşım sorununun halledilmesi idi. İkincisi teknik olarak, mevzuat olarak ulaşabilmesi idi. Farklı kurumlara bağlı hastanelerin bir araya getirilerek tek çatı altında toplanması, erişilebilirliğin teknik, yani mevzuat olarak sağlanması idi. Bir diğeri de yapısal olarak, yani fiziki bina anlamında erişilebilirlik idi. Bir kere hastaneye gidiyorsunuz ama hastanenin bina özellikleri size hizmet verme imkânını yeterince sunamıyordu. Yani fiziki olarak o hastanelerde alabileceğiniz sağlık hizmetini, o hastanedeki nitelikli odası, girişi, poliklinik genişliği, ulaşılabilir sağlık hizmetini bekleme ve alma esnasındaki haklar çerçevesinde düşündüğümüzde fiziki olarak erişilebilirlikti. Bir diğeri, teknolojik olarak erişilebilirlik. Yani hastaneye gidiyorsunuz ancak ihtiyacınız olan tıbbi cihaz ve enstrümanların olmaması nedeniyle bir başka hastaneye sevk olabilmesi veya özel bir merkeze gitme zorunluluğu veya hiç birisinde de bulamama ihtimali ile erişilebilirliğin olmayışı. Bir dördüncüsü de insan kaynakları itibarıyla erişilebilirlik. Yani hastanede 5 tane doktorunuz var ama sadece bir yerde hasta bakılıyor. Diğerlerine o gün ulaşamıyorsunuz. Fiziki olarak alt yapı hazırlandığında bütün hekimlere, hekim seçme hakkını kullanarak erişebiliyorsunuz. Yani erişilebilirlik çerçevesinde fiziki erişilebilirlik, teknolojik erişilebilirlik, insan kaynağı olarak erişilebilirlik, mevzuat olarak erişilebilirlik gibi durumlar olduğu gibi sosyal olarak da erişilebilirlik var, parasını verseniz de erişememek o anlama geliyor. Doğrusu erişilebilirlik Sağlıkta Dönüşüm Programının en önemli kavramı. Hasta erişebildiği zaman, erişilebilir olduğunuz zaman hizmeti alır. Bu temel kavram ve biraz önce söylediğim aşamaların önemli bir aşaması; bütün bu problemlerin, teknolojinin, fiziksel erişimin, hukuksal olanı büyük oranda gerçekleştirildi. Bunlara ek olarak nitelikli hasta odalarının olması ve yeterli, ihtiyaç duyulan kadar insan kaynağının oluşumu halen devam eden bir süreç. İşte bütün bunların bir arada oluşabileceği alanlara sağlık kompleksleri ve şehir hastaneleri diyoruz. Bunlar bu ihtiyaca cevap verebilecek, cevap verecek bir çalışmanın ürünü de aslında.

“TIBBİ PERSONEL VE SAĞLIK HİZMETİ BİZDEN, LOJİSTİK YATIRIMCIDAN”

Bu projeleri yatırım, finansman ve idame açısından ele alırsak nasıl bir model oluşturuluyor? Dünyada (ABD, Kanada, AB ülkeleri, diğer) başka örnekleri var mı? Varsa bu modellerin güçlü ve zayıf yönleri nelerdir? İlgili sisteme hangi eleştiriler yapılmaktadır? Yapılan eleştirileri dikkate aldınız mı?

Bu bir finansman modelidir. Şehir hastanelerini kamu özel işbirliği modeli ile yapmayı planladık. Burada özel sektörün finansman ve yatırım gücünden faydalanıyoruz. Kamu araziyi gösteriyor, iki veya üç aşamalı bir ihale sonucunda ihaleyi kazanan yatırımcı grup finansmanını, kredisini buluyor. Kendisine tarif edilen ve kendisinin çizdiği uygulama projesini hayata geçiriyor, projede hekimlik, hemşirelik gibi tıbbi hizmetleri Bakanlık veriyor, diğer tıbbi destek ve otelcilik gibi lojistik hizmetleri de yatırımcı grup sağlıyor. Bunlar yatırımcıya yıllık taksitler halinde kiralama bedeli olarak ödeniyor. Bu model ilk defa Türkiye’nin bulduğu bir model değil. Belki 20 yıldan uzun süredir dünyada denenen, uygulanan, dezavantajlı kısımlarının bilindiği, bunların azaltılmaya çalışıldığı bir model. Bu Avrupa’da en fazla İtalya, İspanya ve İngiltere’de mevcut. Ancak bütün Avrupa Birliği ülkelerinde yaygın olarak kullanılmaya başlandı, gittikçe de yaygınlaşıyor. Dünyada da en fazla Kanada ve Avustralya olmak üzere diğer bazı ülkelerde de uygulanan bir model. Bu modelin çok önemli bir avantajı Avrupa Birliği’nin Maastricht kriterlerine göre, bu modelle yapılan yatırımların borcunun ülkenin borç stokunda gözükmemesi. Dolayısıyla ülkelerin borçluluk oranları düşüyor, bu da ekonomiye pozitif bir etki sağlıyor. Bu model Avrupa Birliğinin de, ekonomi çevrelerinin de teşvik etmiş olduğu bir model. Bu yatırımcının finansmanı sadece kendisinin sağlaması değil, %20 öz kaynak kullanması, kalan %80’ini de başka fonlardan kredi sağlayarak yaptığı bir model. Bu model kendisine göre avantaj ve dezavantajları taşıyor. Avantaj ve dezavantajlar, güçlü ve zayıf yönleri olarak algılanıyor. Bunun güçlü yanlarından birisi bu modelle yapılan yatırımların ülkenin borç stokunda görünmemesi, dolayısıyla ülkeleri ekonomik olarak güçlü gösteriyor. Bir diğer avantaj, sadece Türkiye’de değil, diğer ülkelerde de klasik yöntemle yapılan işlerde yatırımcı inşaatını yapıyor, sonra buradan ayrılırken yatırımı teslim ediyor. Sonraki süreçte kamu bu yatırımın idamesi için, bakım, onarım da dâhil olmak üzere sorumluluğu üzerine alıyor. Bu modelde ise yatırımcı kendi yaptığı inşaatın, yani yatırımının teknik ve hizmet anlamındaki idamesini, yatırım boyunca, 15 yılsa 15 yıl, 25 yılsa 25 yıl yatırım boyunca tamamen kendisi sağlıyor. Özel sektörün esnekliği burada da devreye giriyor. Bu bir anlamda da paranız olmadan işlemlerin gerçekleştirilmesi ve bunun uzun zamana yayılarak geri ödenmesi anlamı da taşıyor. Burada dezavantaj olarak, verilen kiralar kümülatif toplandığında karşılaşılan ciddi rakam olarak algılanması bir faktör. Ayrıca yatırımın finanse edenler tarafından istenilen pek çok hususu oluyor. Yatırım süresince finansmanın bir maliyeti var, sigortası var. Bunların hepsini üst üste koyunca 25 yıl üzerinden büyük bir yekûn gibi karşılanıyor, yani pahalı gibi bir algı oluşturuyor. Ama bununla birlikte bizim klasik yöntemle yaptırıp teslim aldığımızda da, sonraki yıllarda en büyük masrafımız kullanımla ilgili, binanın idamesi ile ilgili tadilat, onarım, bakım gibi hizmetlere çok ciddi paralar ayırıyoruz ve ciddi riskleri kamu olarak üstleniyor ve bunun bedelini de ödüyoruz. Bazı çalışmalara göre yılda %2, bazı çalışmalara göre de 25 yılda %40’a varan ekstra masraflar oluyor. Kamu özel işbirliğinde ise özel sektöre devredilen bu riskler %10 artı bir bedele mal oluyor. Asıl fark orada ortaya çıkıyor. Bunları karşılaştırdığımızda siz bugün ihtiyacınız olan hastanelere bugün kavuşuyorsunuz, klasik yönteme bıraktığınızda 25 yılda tamamlayabileceğiniz işlere bugünden sahip oluyorsunuz. Bunun bir finansman bedeli var ve bu bedeli de ödüyorsunuz. Önemli olan süreç içerisinde, başlangıçtan 25 yılın sonuna kadar oluşabilecek problemleri ve çözüm yollarını öngörüp, sözleşme ve eklerinde net olarak belirtebilmek. Bu da aslında risklerden bir tanesidir. Bunu yapabildiğiniz ölçüde başarılı olunuyor.

“ŞEHİR HASTANELERİNİ KAMU-ÖZEL İŞBİRLİĞİ İLE YAPACAĞIZ”

Nasıl bir ihale yöntemi uygulanıyor? Yükleniciler böyle projelerin altından kalkabilecek kapasite ve tecrübede mi? Nasıl tedbir alınıyor?

Bir önceki sorunuzun cevabında bahsettiğim kamu-özel işbirliği ihale yöntemi, bir finansman yöntemi olarak kullanılıyor. Bunun ihalesi üç aşamalı. Öncelikle birinci aşamada ön yeterlilik ihalesi dediğimiz yapılacak olan işin mahiyetine göre bir ön yeterlilik isteniyor. Bu ilan ediliyor, herkes müracaat ediyor ve müracaat edenler arasında daha önce ilan edilmiş yeterlilik şartlarını geçebilenler ihaleye giriyorlar. Bu ön yeterlilik aşamasını geçip ihaleye girmiş olanlara bir elektronik veri odacığı üzerinden tüm dokümanlar açılıyor, bunlar bin sayfayı geçen dokümanlar. Bütün yatırımcılar bu dokümanları okuyorlar. Dokümanlara ait bir teklif yapıyorlar. Burada teklif iki parçalı, ilki fiyat teklifi, ikincisi teknik olarak dokümanlarda anlatılanların karşılanabilirliği ile ilgili mimari bir proje çalışması. Bu çalışmalar yapıldıktan sonra teklifleri teknik ekip değerlendiriyor ve puanlandırıyor. Daha önce ihale dokümanında tekliflerin hangi şartlara göre puanlanacağı da belirtiliyor. O belirtilen hususlara göre yatırımcılar tekliflerini hazırlıyorlar, eğer yarışa girenlerin sayısı belli bir sayının üzerindeyse, mesela beşin üzerindeyse daha önce ilanda belirtilmek kaydıyla en yüksek puan alan ilk beş kişi son fiyat yarışına girecek diye ilan edilmiş oluyor. Tabii ki bu ihalede önceden belirtilmek şartıyla daha fazla sayıda da olabilir. Bu beş yatırımcı fiyat konusunda yarıştırılıyor. İkinci aşamada yatırımcılardan da teknik anlamda teklifler gelebiliyor. İdare teknik anlamda gelen tekliflerin de avantaj ve dezavantajlarını masaya yatırıyor, kendi çalıştığı ve sonra gelen tekliflerle en ideal projeyi yakalamış oluyor. Nihai teklifte, son proje üzerinde ihalede belirtilen sayıdaki yatırımcı yarışmış oluyor. Bu aşamada açık ihale usulüyle turlarla indirim yapılmasına geçiliyor. İndirimden sonra belli bir fiyata gelinmiş oluyor. Sonra idare bu fiyatta son gelinen noktaya bakıyor. Kendisinin fizibilite çalışmasına inen bir teklif ise idare bu teklifi verene ihaleyi bırakıyor. Ancak son gelinen fiyat fizibilitede belirlenen noktaya gelmemişse bu sefer ihale komisyonu en düşük fiyatı veren ile pazarlığa başlıyor. O zaman herkesin kapasiteleri ortaya konulup gerçek fiyat ortaya çıkartılmaya çalışılıyor. Eğer rakam fizibilite rakamının çok üzerinde kalmışsa ihale komisyonu ihaleyi vermeme yetkisine de sahip. Bu ihaleye giren yatırımcıların hepsi daha başlangıçta, belli ön yeterlilikten geçtiği için buna kapasitesi yetenler girebiliyor. Yatırımcılar konsorsiyum olduğu için, her katılımcı istenilen yeterlilik şartlarını taşımak durumunda. Sonraki aşamada ise finans bulup bulamama yatırımcının sorumluluğunda. Tabii ki bu süreçte ve başlangıçta projelerin kredibl olması için idare kendi şartlarını ona göre belirlemeye çalışıyor.

Kamu ve özel sektör ilişkisi, hak ve yükümlülükleri nelerdir? Şehir hastaneleri ne kadar bir kamu borcuna yol açmaktadır? Özel sektöre kira dışında (görüntüleme, laboratuvar, bilgi işlem, güvenlik, temizlik, yemekhane) ek bir ödeme yapılacak mıdır? Yapılacaksa ne kadar?

Burada kirada üç parametre söz konusudur. Birincisi binanın sabit gideri, kendi inşaat maliyetinin ödenmesi. İkincisi binanın idamesi için binanın bakım, onarım, çevre hizmetleri için P1 adını verdiğimiz hizmetler için ödenen bir bedel. Bunun ikisi yatırımcı firma tarafından karşılanması zorunlu olan hususlar. Üçüncüsü ise P2 dediğimiz şu anda da hastanelerimizde yaygın olarak uygulamakta olduğumuz otelcilik, lojistik ve tıbbi destek hizmetlerinin hizmet ihaleleri. Bunlar başlangıçta da, sonraki dönemde de beş yılda bir pazar testi ile yenileniyor. İçerideki yatırımcı veya başka birisi tarafından yüklenilebiliyor.

“ŞEHİR HASTANELERİ MEVCUT İNSAN KAYNAĞI İLE HİZMET VERECEK”

Bu hastanelerin sağlıkta planlamada yeri nedir? Toplam yatak sayısında ek olarak ne kadar artış sağlayacaktır? Artan yatak sayısı kadar mevcut hastanelerde bir azalma olacak mıdır? Şehir hastaneleri nedeniyle kapatılan hastane olacak mıdır?

Bütün planlamalar dün olduğu gibi Sağlık Bakanlığı ve Kalkınma Bakanlığı ile birlikte yapılmaktadır. Buradaki planlama şöyle yapılmaktadır: 2002 yılından itibaren ülkemizdeki hastane yatağı envanterimiz belirlenmiştir. Bu envanterin özellikleri de belirlenmiştir. Türkiye Cumhuriyeti bütün hastane yatakları nitelikli yatak dediğimiz bir, iki veya en fazla üç yataktan müteşekkil odalarda, her yatak odasının içinde tuvaleti ve banyosu olacak diye basitçe tanımladığımız şekilde olacaktır kararını almıştır. Bu uygulamaya geçilirken iki aşama oldu: Birincisi mevcut hastanelerimizin yataklarını bu hale çevirmek. Eğer mevcut hastanemizin nitelikli olmayan yataklarını nitelikli hale çevirirken mimari ve teknik olarak yapabilmek mümkünse, kendi yerinde yenileme olarak yatakları nitelikli hale getirmekten bahsediyoruz. İkincisi eğer teknik olarak bir hastanenin yatakları her odaya tuvalet, banyo sistemi çekilebilecek, odalara bir, iki veya üç kişiliğe daraltılabilecek şekilde ise, koridorlar, asansörler buna izin verebilecek şekilde ve diğer teknik hususlar, tavan yüksekliği de dahil olmak üzere müsaitse bunlar yenilendi. Bunun mümkün olamadığı çeşitli durumlar var. Bina depreme dayanıklı olmayabilir veya bina ekonomik ömrünü tamamlamış olabilir veya zaten mimari uygulama projesi buna izin vermeyebilir. Yatakları nitelikli hale getirirken oluşacak maliyet binanın kendi değerinin çok büyük bir kısmına da denk gelebilir. Bu durumda teknik olarak binanın nitelikli yatak dönüşümüne uygun olmayacağı kanaatine varılır. O zaman bu hastanelerin yerine yenisinin yapılması planlanmıştır. Zaten bizim ülkemizde yatak sayımızda çok ciddi ve büyük açık olmasa da eksiklik vardı. Bir ülkenin hasta yatak sayısı 10 bin nüfusa düşen yatak sayısı ile ifade edilir. Bu rakam gelişmiş ülkelerde 40’ın üzerindedir. Bizim ülkemizde de 2013 itibarıyla Sağlık Bakanlığı’nda 20’dir, özel sektörle birlikte 26’dır. Bizim hedefimiz bunu 31’e çıkarmaktır, Sağlık Bakanlığı olarak 25’e çıkarmaktır. Bu aradaki farklar yeni yatak yapma ihtiyacımızı göstermektedir. Bir de biraz önce tanımladığım, yenilenemeyecek, nitelikli yatak haline getirilemeyecek hasta yataklarının yeniden yapılanması gereği ortaya çıkacaktır, bu nedenle çok ciddi bir yatak açığı ortaya çıkmış oluyor. Aslında yatak açığı çok fazla değil, 2013 rakamı ile 35 bin yatak, ancak yenilenecek yatakları hesaba kattığımızda ciddi bir açık ortaya çıkıyor. Bugün itibarıyla mevcut yatak sayımızın %37’sini 2002’den itibaren nitelikli hale getirdik. Geriye %63’ümüz kaldı. İşte bunun büyük bir kısmını yeniden yapma olarak ele aldığımızda ve diğer 35 bin yatağı eklediğimizde önümüze önemli bir yekûn ortaya çıkmış oluyor. Kamu-özel işbirliği ile bu yekûnun %60’ını yapacağız, diğerini klasik genel bütçe imkânları ile yapma olanağımız var. Yeni yatak dediğimiz bu hastanelerimizi yaptıktan sonra rehabilite edemeyeceğimiz hastaneleri kapatacağız ama yerlerine yeni yatakları yapmış olacağız. Kapatılan hastaneler bu yeni hastanelere taşınacak. Zaten bu yeni hastaneler Hazinenin, yani kamunun malı olduğu için Hazine, eski hastanelerimizi bu yeni hastanelerimizin finansmanında kullanmak üzere değerlendirecektir.

Sağlıkta yetişmiş insan kaynağı sıkıntısı çekildiğine göre bu hastaneler kiminle hizmet verecektir?

Bu hastanelerimiz biraz önce bahsettiğim üzere mevcut insan kaynakları ile hizmet verecektir. Yani eski hastaneler oraya personeli ile taşınacaktır. Eğer yeni yatak kapasitesi artışı olursa zaten ülkemizde sisteme her yıl 5 bin doktor, 10 - 20 bin sağlık personeli katılmaktadır, bunlar vasıtasıyla hizmet açığı tamamlanacaktır.

“HASTANECİLİĞİ BAKANLIK, EĞİTİMİ ÜNİVERSİTELER YAPSIN İSTİYORUZ”

Ülkemizde hastaneler sayı ve kalitesinde son yıllarda belirgin bir artış olmuştur. Şehir hastaneleri ile bu daha ileri taşınacaktır. Böylesine kapsamlı yatırımların tıp ve diğer sağlık meslekleri eğitimindeki rolü ne olacaktır? Bugünkü eğitim hastaneleri bunların neresinde yer alacaktır? Üniversite ve özellikle tıp fakülteleri ile bir ilişkisi olacak mıdır? Olacaksa hangi çerçevede ve nasıl olacak? Bu arada parantez içinde şunu da sormak isteriz: Birlikte yürütülmesi gereken faaliyetlerde bir sorun yaşandığı görülmektedir. Ülkemizde -sayısı her an artmakta olan- güncel verilerle 73’ü aktif 86 tıp fakültesi, 59’ü aktif 72 eğitim araştırma hastanesi var. Dünya örneklerine göre en fazla “tıp eğitim kurumu” olan ülke durumundayız. Bir tıp fakültesinde en az 100-130 öğretim üyesi olması gerekirken, bunun çok altında öğretim üyesine sahip tıp fakülteleri söz konusu. Uzmanlık eğitiminde bazı alanlarda sadece bir baş asistanın olduğu birimler söz konusu. Bu kadar fazla kurumda yeterli kalitede eğitim vermek mümkün müdür? Yeni açılan tıp fakülteleri ve eğitim-araştırma hastaneleri konusundaki fikriniz nedir? Ülkemizde mezuniyet öncesi tıp eğitiminin ve uzmanlık eğitiminin kalitesinin bugünü ve yarını için neler düşünüyorsunuz? Asıl önceliğin sağlık insan gücü yetiştirilmesine verilmesi gerekmez mi? En azından hastaneler ve diğer sağlık hizmet kurumlarının sayı ve kalitesindeki artışla uyum içinde sağlık insan gücü kalitesine önem vermek gerekmez mi?

Bu uzun ve detaylı bir soruya cevap vermeye çalışayım. Hastanelerimizin nitelikli yatak anlamında kalitesindeki artış bir gerçektir. Bu, ülkemizin ekonomik durumu ile paralel olarak devam etmektedir. Şehir hastaneleri ile de özellikle sadece bugünün değil, önümüzdeki 20, 30 hatta 50 yılın hastanelerinin yapılması söz konusu olduğundan, bu hastaneler daha sonraki yıllardaki teknolojik ve diğer gelişmelere hizmet verebilecek ve ayak uydurabilecek bir mimaride ve mantıkta olmak durumundadır. Bu açıdan da bugün için ihtiyacın biraz ötesinde sayılabilecek bir nitelik sağlamak durumundayız. Çünkü hastane bugünlük değil, binanın yatırım ömrü 25 yıl olsa da en az 50 yıllık süreç için bir bina yapıyoruz, ciddi bir kaynak harcıyoruz. O zaman da niteliğinin üst düzeyde olması gerekir. Bu hastanelerimiz bu anlamda hem fiziki anlamda geniş ve nitelikli olması, hem de yüksek teknoloji ve insan kaynağı ile donanmış olması sebebiyle eğitim verilebilmesi için bir alt yapıdır. Üniversitelerimizle afiliye olarak, afiliye veya ilişkili bir hastane hizmetinde hem tıp fakülteleri için, hem de sağlık personeli yetiştiren diğer fakülteler için eğitim verilme alanı olabilir. Dünyanın birçok ülkesinde tıp fakülteleri, ağırlıklı olarak tıp eğitimi yapmakta, bu türlü hastanelerle afiliye olarak çalışabilmektedir. Eğitim ve araştırma hastanelerinde eğitim, üniversite hastanelerinde eğitim konusu her zaman tartışılabilir. Her zaman çok fazla öğretim üyesi, çok iyi eğitim anlamına gelmiyor. Bunun ülkemizde örneklerini görüyoruz. Ama şu bir gerçektir ki henüz eğitici vasfını kazanmış birinin şümulü geniş, detaylı, engin bir eğitim vermesini beklemek de akılcı değil. Ama bu ikisinin de arasını bulabilmek açısından Tıpta Uzmanlık Kurulu dediğimiz kurulun görevleri arasında sayılan çalışmaları yapmak, bunun kararlarına göre hareket etmek doğru bir davranıştır. Uzun döneme baktığımızda ülkemizde hem Sağlık Bakanlığı’nın hem de üniversitelerin ayrı ayrı eğitim kurumlarının olmasının doğru olmayacağını söyleyebiliriz. Bizim de son yıllarda dillendirdiğimiz şekliyle hastanecilikte hizmeti ağırlıkla Sağlık Bakanlığı’nın yapması, eğitimin ise tamamen üniversiteye devredilmesi doğru bir harekettir. Bunun için de üniversitelerin önce bunu kabul etmesi, Sağlık Bakanlığı ve üniversitelerin bu yönde altyapı çalışmalarını tamamlaması gerekmektedir. Tamamlandıktan sonra bu mümkün olabilecektir. Burada esas alınacak prensip, hastaneciliğin farklı bir işletmecilik olup ağırlıklı olarak Sağlık Bakanlığının yönetim kapasitesinden faydalanılması, eğitimin ise üniversitelerin görev alanına bırakılmasıdır, bu şekilde çok yol alınabilir. Bu daha önceki yıllarda hayal gibi görünürken bu birliktelik, bu görev dağılımı uzak olmayan bir gelecekte gerçek olabilir. Bir başka husus üniversitelerin eğitim yapıyoruz gerekçesiyle sağlık hizmetinden uzak kalınamayacağı, sağlık hizmeti veren yerlerin de eğitimi görmezlikten gelemeyeceği gerçeğidir. Sağlıkla ilgili eğitim, sağlık hizmeti ile bir bütündür. Yani hastanın olmadığı bir yerde sağlıkla ilgili bir eğitimden söz edemeyiz. Bu açıdan herkesi kendi konumuna oturtup düşünmemiz gerekir. O zaman biz hizmetimizde başarılı oluruz. Zaten gerek hastane tarafı, gerek üniversite tarafı hem hizmetin bedelinin hem de eğitimin bedelinin paylaşımı ile ilgili de bu gerçekleri dikkate alarak kararlarını verdiklerinde kanaatimce en doğru kararı vermiş olacaklar, en doğru yolu bulmuş olacaklardır. Mutlaka ki, insan gücünü yetiştirmek çok öncelikli bir iştir. Ama bir yerde bir hasta varken “Dur, ben şu adamı yetiştireyim, sonra sana baksın” şeklinde düşünemeyiz. Burada da bir paralellik söz konusu olacak. Hem hizmet vereceğiz, hem de insan gücünü yetiştireceğiz. Ülkemizin genç bir nüfusu olması hasebiyle yetişecek insan gücü olarak da insan kaynağımız var. Öğretim üyesi sayımız da az değil, o halde bunun dengeli dağılımını da sağlayacak yolları mutlaka bulmalıyız. Peki, eğitim verilecek alan var mı? Evet, Sağlık Bakanlığı’nın çok ciddi hastaneleri var ve bunların pek çoğu da fiziki anlamda nitelikli ve eğitim verilebilecek kapasitede. O halde biz bunları verimli halde kullanabilecek durumda olmak zorundayız. Yani üniversiteler, farklı üniversitelerdeki öğretim üyesi dengesizliğini dengelemek durumunda, Sağlık Bakanlığı da kendine eğitim ve araştırma hastanesi açıyorum diye eğitimcisiz klinikler oluşturup asistan yetiştirmeye teşebbüs etmemeli. Bu gerçeklerden daha uzak olan yerlerde yine Tıpta Uzmanlık Kurulunun müdahalesi ile gerçek anlamda eğitim verilebilecek standartlar ortaya konularak eğitimde standart birliğini sağlamak durumundayız. Bunu beraber yürüteceğimiz bir çalışma olarak görmek lazım.

“BAKANLIĞIN 25 YILDA YAPABİLECEĞİ ŞEHİR HASTANELERİNİ, BU ŞEKİLDE HEMEN YAPACAĞIZ”

Anlaşıldığı kadarıyla çok sayıda hastanenin bir arada entegre yapılanmasından söz ediliyor. Bu hastane gruplarının yönetim biçimi nasıl olacak? Kamu Hastane Birlikleri ile ilişkisi nasıl kurulacak? Bu hastaneler üniversite sağlık uygulama ve araştırma merkezlerini nasıl etkileyecek? Bu hastanelerin ortak kullanım ve işbirliği kapsamında olması düşünülüyor mu?

Biraz önceki cevabımızda bunlara büyük ölçüde cevap verdik. Elbette bu hastanelerde arzu edilen o bölgedeki üniversitelerle ortak kullanım ve işbirliği içinde kullanılmasıdır. Kamu kaynağının en verimli şekilde kullanılması, hem de eğitimin hizmetine verilmesi en doğru şekildir.

İlaç, aşı, cihaz, araç, gereç ve sağlık hizmetinde kullanılan malzemeler çok ağırlıklı olarak ithal edilmektedir. Üretim ve temel sağlık araştırmaları alanına şehir hastaneleri kadar önem veriliyor mu? Veriliyorsa bunun somut örnekleri nelerdir? Ülke olarak, ileri sağlık araştırmaları ve üretim için bir “Milli Sağlık Kurumu” kurulması konusunda yapılmakta olan veya planlanmış bir faaliyet var mıdır?

Bahsedilen ilaç, aşı, tıbbi cihaz, araç ve gereçlerde ülkemizin ithal ağırlıklı çalıştığı bir gerçek. Bu konuda genel bilinenin aksine bazı rakamları vermek gerekiyor. Bugün ülkemizde yerli üretimin ihtiyacı karşılama oranı %15’ler civarındadır. Ama burada enteresan birkaç şeyi söyleyeyim. Bu rakam en iyi düzeyde Japonya’dadır ve %30 ile 35 arasındadır. Daha sonra Avrupa ülkelerinde %20 ile 30 arasındadır. Yani bu çok gelişmiş olarak zannettiğimiz ülkeler de kendi sağlıkla ilgili araç ve gereçlerin ancak bu kadarını kendileri temin edebiliyorlar. Bu neden böyle? Bu dünya ticaretinde globalleşmenin bir sonucu. Ama ülkemiz için %15 oranını düşük kabul ediyoruz ve bunu yükseltmenin doğru olduğunu düşünüyoruz. Bakanlığımızın Sağlık Politikaları Kurulu ve İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu var. İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu bu politikaları uygulamaya geçirmekten sorumlu, Sağlık Politikaları Kurulu da, bu ve benzeri konularla ilgili politikaları oluşturacak çalışmaları yapmakla sorumlu. Yani Kasım 2012’de yayınlanan 663 sayılı Sağlık Bakanlığı Teşkilat Kanunuyla aslında buna yönelik yapımız oluşturulmuştur. Sağlık Bakanlığı tek başına bu konuyu hayata geçirmede başarılı olabilir mi? Sonuçta Sağlık Bakanlığı bir hizmet kurumudur. Bu konu ile ilgili devletin diğer kurumları var. Sanayi Bakanlığı, Ekonomi Bakanlığı, Kalkınma Bakanlığı, TÜBİTAK, üniversitelerin her birisi bahsedilen bu yerli üretimde rol alabilecek kuruluşlar, ama en önemlisi özel sektör. Biz biliyoruz ki çok değil on yıl öncesine kadar özel sektör bu konuya çok az eğilmişti. Ama bugün tıbbi cihaz sektörü başta olmak üzere ilaç ve aşı sektöründe üreticiler bu konuya daha fazla eğilmeye başlamışlardır ve bu konudaki gelişmeler her yıl gözle görülür bir şekilde artmaktadır. Bu konuda Sağlık Bakanlığı’nın katkısı ne olabilir? Sağlık Bakanlığı off-set denilen satın alma sistemini kendi kanunlarına koyarak böyle bir satın alma modelini geliştirmiştir, bu da Türkiye’de üretimi teşvik eden bir sistemdir. Bir diğer katkı da 2013 Mart ayında çıkan 6428 sayılı Kamu Özel İşbirliği Kanunumuzda şehir hastanelerinin tıbbi cihazının en az %20’sinin yerli olması şartı getirilmiş olmasıdır. Dolayısıyla burada Sağlık Bakanlığı icracı bir Bakanlık olarak bu konudaki teşvik görevini yerine getirmiştir. Ekonomi Bakanlığı, Sanayi Bakanlığı ve TÜBİTAK’la beraber bu konu ile ilgili ortak çalışmalara devam etmektedir.

Ülkemizde hastaneler vd. sağlık kurumlarının mimarisi konusunda ilgili alanların da katılarak hazırlandığı “standartların” mevcut durumu nedir? Örneğin hastanelerin iklimlendirilmesi ve havalandırılması konusunda gelişmiş ülkelerde yıllardır uygulanan yapım ve bakım konusunda standartlar vardır?  İklimlendirme ve havalandırma konusunda şehir hastanelerinde hangi ölçütler esas alınacaktır?

Ülkemizde önemli bir sıkıntı, dünyanın pek çok ülkesinde olduğu gibi sağlık yapılarının mimarisinde hem tasarım hem de uygulama standartlarıdır. Sağlık yapılarının mimarisi aslında mimarlık alanının en karmaşık konularından birisidir. Bu nedenle mimarların çoğu bu yöne tevessül etmemekte, daha kolay projelerle daha iyi gelir elde etme veya daha büyük görsel yapılar oluşturmaya çalışmaktadırlar. Sağlık alanına yönelenler ise daha azdır, çünkü sağlık alanı zordur, meşakkatlidir, çizmesi, uygulaması ve kontrolü açısından bakıldığında daha zahmetli bir iştir, dolayısıyla daha pahalı da olan bir iştir. Fakat başlangıçtaki şehir hastanelerinin planlanmasında veya Sağlıkta Dönüşüm Programının başlangıç aşamalarında da bu alanda büyük çalışmalar yapılmış, dünyanın gelişmiş ülkelerindeki, özellikle Avrupa Birliğindeki standartlar, Amerikan, Avustralya ve Kanada standartları üzerinde çalışılarak Türkiye’nin bu konudaki hastane mimarisi standartları geliştirilmiştir. Şehir hastanelerimizde de, klasik yöntemle inşa edilen binalarımızda da buna büyük oranda dikkat etmekteyiz. Hem mimarlarımız ve hem de teknik proje çizenlere bu standartları uygulatmaya çalışmaktayız. Bu nedenle de bu projelerimizde önümüzdeki 50 yılda gelecek yeni teknolojilere ve yeni ihtiyaçlara ayak uydurabilecek standartları istemekteyiz.

 

SD (Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü) Dergisi, Mart-Nisan-Mayıs 2014 tarihli 30.sayıda, sayfa 18-23'te yayımlanmıştır. 

20 AĞUSTOS 2014 Bu söyleşi 3119 kez okundu
Habere ait görsel bulunamamıştır.

Söyleşiye ait Yorum bulunamamıştır.

dd

  • SON SAYI
  • KARİKATÜR
  • SÖYLEŞİ
  • Şehir hastaneleri hakkında düşünceniz nedir?