TTB'nin KKKA raporuna bilimsel yanıt

TTB’nin KKKA raporuna konunun uzmanı bilimadamları itiraz etti: “Raporunuz eksik. Kanıta dayalı tıp açısından yüksek değerde olan makaleleri yok sayıyorsunuz. Helsinki bildirgesini yanlış yorumluyorsunuz!”

Kaynak: AA

Türk Tabipleri Birliği,  Kırım Kongo Kanamalı Ateşi’nin (KKKA) ülkemizde ve dünyada yaygınlık ve dağılımını, risk gruplarını, korunma, tanı ve tedavi yaklaşımlarını, tedavinin etik yönden değerlendirilmesini ve sağlık çalışanlarının sağlığı boyutlarını tartışan ayrıntılı bir rapor hazırladı. Rapor, 7 Haziran 2010 Pazartesi günü, Türk Tabipleri Birliği KKKA Bilimsel Değerlendirme Kurulu, Ankara Tabip Odası ve TTB Merkez Konseyi'nce düzenlenen basın toplantısında duyuruldu.

Ancak rapora bir grup bilim adamından itiraz geldi. Doç. Dr. Nazif Elaldı, Prof. Dr. Hakan Leblebicioğlu, Prof. Dr. İftihar Köksal, Prof. Dr. Haluk Vahaboğlu, Prof. Dr. Recep Öztürk, Prof. Dr. Hürrem Bodur, Doç. Dr. Zülâl Özkurt ve Yrd. Doç. Dr. Sibel Aşçıoğlu 5 Temmuz 2010 tarihinde bir bilimsel yanıt kaleme aldılar.

Konuyla ilgili TTB'nin raporuna ve bilimadamlarının bilimsel yanıtına aşağıda yer veriyoruz:

TTB'NİN RAPORA İLİŞKİN AÇIKLAMASI:

07.06.2010
Basın açıklaması

Kırım Kongo Kanamalı Ateşi’nden ölüm kader değildir

Kırım Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) mücadelesi zor bir hastalıktır, ama ölüm kader değildir.  Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi, son 9 yıldır ülkemizin gündeminde olan ve yaz aylarının liste başı halk sağlığı sorunudur. Bugüne kadar yaklaşık 5000 kişi bu hastalığa yakalanmış ve yaklaşık 250 kişi hayatını kaybetmiştir. Bu yıl da hastalık yaygın olarak görülmekte ve ölümler olmaktadır. Türk Tabipleri Birliği’nin konuyla ilgili raporunu toplumun yararına sunuyoruz.

Hastalıkla mücadelede yerel kapasite artırılmalıdır

1. Salgın kontrolünde yerel kapasitenin artırılması çok önemlidir. Salgın bölgesinde hastaların erken tanısı sağlanmalı ve tedavi daha erken dönemde başlamalıdır. KKKA, ülkemizde ilk kez 9 yıl önce saptanmıştır ama ne yazık ki hala salgın bölgesinde yeterli tanı kapasitesi oluşturulamamıştır. Oysa yerel düzeyde tanı kapasitesinin artırılması, örneğin PCR testinin yapılması hastaların tedavisi için ciddi bir zaman kazancı sağlayacaktır.
2. KKKA Salgınının incelenmesi sürecinde İl Hıfzıssıhha Kurullarının aktif olarak işletilmesi mutlaka gereklidir.

Sahada ve hastanede fedakârca çalışan sağlık çalışanlarının özlük hakları sağlanmalıdır

Hekimler ve diğer sağlık çalışanları Kırım Kongo Kanamalı Ateşi hastalığı açısından risk grubunda yer almaktadırlar. Ülkemizde de bu hastalığa yakalanan, hatta yaşamını yitiren sağlık çalışanları olmuştur. Daha geçtiğimiz hafta bir hekim arkadaşımız Ankara Numune Hastanesi’nde görevi gereği bir hastasına müdahalede bulunurken bu hastalığa yakalanmıştır.

Sağlık çalışanlarının meslek riskleri konusunda öteden beri yürüttüğümüz çalışmalar bulunmaktadır. Ne yazık ki yakın zamana kadar hekimlerin ve sağlık çalışanlarının mesleki uygulamaları sırasında karşılaştıkları tehlikeler “meslek hastalıkları” kavramı içinde yer almıyordu. Ankara Tabip Odası’nın hukuki desteği ile yürütülen bir dava geçtiğimiz ay sonuçlandı ve görevi başında Kırım Kongo Kanamalı Ateşi hastalığına yakalanan bir meslektaşımız tazminat hakkı kazandı. Söz konusu dava bu alanda bir ilk olup emsal niteliği taşımaktadır.

1.KKKA tedavi uygulamaları sırasında eline iğne batan veya gözüne kan sıçrayan sağlık çalışanlarının mesleksel hakları tazmin edilmelidir.
2.Sahada gece gündüz salgın araştırması yapan sağlık çalışanlarının bu çalışmaları karşılıksız bırakılmamalı, performansları değerlendirilmelidir.

Bilimsel gerçekler halkımıza yaygın biçimde ulaştırılmalıdır

İnsan-kene teması olmazsa KKKA da olmayacaktır. Günümüzde KKKA salgınlarıyla mücadele, kişisel korunma önlemlerine özen gösterilmesi ve kene sayısının azaltılması temelinde olmalıdır. Özellikle kırsal kesimde yaşayan vatandaşlarımızın, kene tutunmasını engelleyecek giyim tarzını benimsemeleri ve akşamları eve geldiklerinde mutlaka soyunup kene kontrolü yapmayı bir yaşam tarzı haline getirmeleri sağlanmalıdır. Kırsal kesime yönelik, medyayı da içine alan ve standart korunma yöntemlerini öğreten kapsamlı çalışmaların yapılması zorunludur. Bu hastalıktan korunmaya ilişkin bilimsel gerçekler ve doğru yaklaşımlar halkımıza ulaştırılmalıdır.

Farklı sektörlerin ‘tek sağlık’ çerçevesinde işbirliği sağlanmalıdır

Keneleri tamamen ortadan kaldırmak olanaksızdır. Ancak kenelere konaklık ederek bunların sayısının artışına katkıda bulunan çiftlik hayvanlarının uygun akarisid cinsi ilaçlarla düzenli olarak ilaçlanması şimdilik kene sayısının azaltılmasına yönelik en uygun yöntemdir. Bu konuda en büyük sorumluluk Tarım ve Köy İşleri Bakanlığına düşmektedir. Ancak gerek personel yetersizliği, gerek teşkilat yapısının Veteriner Hekimlerin çalışmalarını zorlaştıracak özellikte olması, gerekse de çeşitli maddi zorluklardan dolayı, günümüze kadar yapılan uygulamalar yetersiz kalmıştır. Özellikle hayvanlardan insanlara bulaşan zoonoz hastalıklar söz konusu olduğunda tıbbi ve veteriner sağlık hizmetlerinin birbiri ile bağlantılı çalışması zorunludur. Son yıllarda Dünya Sağlık Örgütü, Gıda Tarım Örgütü ve Dünya Hayvan Sağlığı Örgütü de sıkı işbirliğine girerek ‘Tek Tıp, Tek Sağlık’ kavramına yönelmişlerdir. Bu nedenle Tarım ve Köy İşleri Bakanlığının Veteriner hizmetlerinin mutlaka Sağlık Bakanlığı ile iyi bir işbirliği sürdürecek şekilde tekrar düzenlenmesi konusunda çalışmalar yapılmalıdır.

Bilimin sesine kulak verilmelidir

İçinde bulunulan durumda ve eldeki bilgilere göre, hem erken dönemde KKKA’lı hastaların tedavisi için, hem de yüksek riskli durumlarda koruma amacıyla ribavirin kullanılmalıdır. Bu konuda, Dünya Sağlık Örgütü ve bağımsız bilim insanlarının önerileri dikkate alınmalıdır.

Türk Tabipleri Birliği KKKA Bilimsel Değerlendirme Kurulu
Ankara Tabip Odası
Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi

BİLİMADAMLARININ RAPORA İLİŞKİN BİLİMSEL YANITI

Rapora itiraz eden bilimadamlarının bilimsel yanıtı ise şöyle:

05 Temmuz 2010
Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi Başkanlığına - Ankara

Bizler, ülkemizde son yıllarda önem kazanan ve ölüm ile sonuçlanabilen Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) hastalarını takip ve tedavi eden, ilgilenen ve farklı şehirlerdeki hastanelerde görev yapan, çok sayıda KKKA olgusu izleyen ve/veya kuruluşundan beri KKKA Bilimsel kurulunda görev yapan klinisyen-öğretim üyesi hekimleriz. Türk Tabipleri Birliği (TTB) KKKA Bilimsel Değerlendirme Kurulu adındaki bir kurulun hazırlayıp Ankara Tabip Odası ve TTB Merkez Konseyi ile birlikte 7 Haziran 2010 tarihinde basına açıkladığı "KKKA'dan ölüm kader değildir" başlıklı basın bildirisi ve konu ile ilişkili Mayıs 2010 tarihli “Türk Tabipleri Birliği Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Bilimsel Değerlendirme Raporu” yayınlanmıştır.

Basın açıklamasında ve raporda bildirilen görüşlerin bir kısmına katılmakla birlikte, gerek rapor içinde yer alan ve gerekse de basın açıklamasının 5nci maddesindeki "Bilimin sesine kulak verilmelidir" başlıklı madde ile bu maddede yazılı "İçinde bulunulan durumda ve eldeki bilgilere göre, hem erken dönemde KKKA’lı hastaların tedavisi için, hem de yüksek riskli durumlarda koruma amacıyla ribavirin kullanılmalıdır. Bu konuda, Dünya Sağlık Örgütü ve bağımsız bilim insanlarının önerileri dikkate alınmalıdır" şeklindeki görüş, ülkemizde bu hastaların yoğun şekilde takip edildiği Sivas, Samsun, Erzurum, Trabzon ve Ankara'daki bazı hastanelerde görevli hekim ve öğretim üyelerinin bu konuda yaptığı yayınlar ile klinik görüşleri dikkate alınmadan belirtilmiştir. Ülkemizde KKKA hastalığı hakkında TTB’nin açıklamasında yer alandan daha fazla bilimsel verinin var olduğu ve bu hastalığın tedavisinde dünyaya yön verecek ülkelerin başında ülkemizin geldiği düşünüldüğünde, bilim ve kamuoyunu doğru bilgilendirmek adına bu açıklamanın yapılması gerekliliği doğmuştur.

Raporda referans olarak verilen çalışmalardaki istatistiksel sonuçlar göz ardı edilmiştir. "Ribavirin alan gruplarda fatalite oranının rakamsal olarak daha düşük olduğu gözlenmektedir" gibi bilimsel olmaktan uzak bir ifade kullanılmıştır. Ayrıca raporda Türkiye’de yapılmış ve altı ay önce uluslararası bir dergide yayınlanmış olan ve bugüne kadar bu konuda yapılmış tek randomize kontrollü olan bir çalışmaya da yer verilmemiş olması da ciddi eksikliktir.

Ribavirinin ülkemizde, Amerika’da ve Avrupa Birliği’nde KKKA tedavisi ve profilaksisinde kullanım ruhsatı yoktur. Günümüzde ne Dünya Sağlık Örgütü (WHO), ne Amerikan Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi (CDC) ve nede Avrupa Hastalık Kontrol Merkezi (ECDC) açıkça KKKA'da ribavirin kullanımını önermemektedir (1-3). Raporda bu kuruluşların tümü sanki ribavirin tedavisini öneriyor gibi gösterilmiş, görüş ve önerileri eksik olarak sunulmuştur. Enfeksiyon hastalıklarının tedavisinde sıklıkla başvurulan bir kaynak olan Sanford 2009 Rehberi’nde KKKA tedavisinde ribavirin önerilmekle birlikte ilgili referanslardan biri derleme diğeri ise historik kontrollü çalışma olup, bilimsel kanıt değeri yüksek değildir. Yine raporun 29 ve 30. sayfasında Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği (KLİMİK), Avrupa Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği (ESCMID) ve İtalyan Viroloji Derneği (SIV)’nin 27-28 Haziran 2008 tarihinde İstanbul’da düzenledikleri Viral Kanamalı Ateşler Toplantısı’nın sonuç bildirisinde “Toplantıya katılanlar arasında özel deneyimleri olan bilim insanlarının tek antiviral ilaç olan ribavirinin özellikle hastalığın erken safhasında mutlaka kullanılması gerektiğini belirttikleri, bu konuda randomize kontrollü çalışma yapmanın mümkün olamayacağının tüm katılımcılar tarafından paylaşıldığı ve tüm katılımcıların hasta olurlarsa bu ilacı alacaklarını ve dolayısıyla böyle bir çalışma yapılması durumunda ilacı kullanmaya gönüllü olmayacaklarını belirttikleri” bildirilmektedir. Bizim bilgilerimize göre toplantıya katılanlar arasında oldukça yoğun şekilde hasta takip eden ve bu görüşü paylaşmayan en az bir hekim ve öğretim üyesi bulunmaktadır. Ayrıca bilimsel bir toplantıya katılanların bir klinik çalışmada denek olmayacaklarını beyan etmelerinin, klinik çalışmanın yapılmaması gerektiğine bilimsel bir kanıt olarak sunulması da rasyonel değildir.

Şimdiye kadar Türkiye’de yapılan ve ribavirinin KKKA’da etkinliğini değerlendiren toplam altı klinik çalışmanın hepsinde ilacın hastalıkta ölüm oranını istatistiksel olarak azaltmadığı gösterilmiştir (4-9). Sadece İran’da yapılan historik kontrollü ve geriye dönük çalışmalarda ilacın etkili olduğu ve ölüm oranını azalttığı bildirilmektedir (10-12). Kanıt düzeyi yüksek olan ve en fazla olgu sayısı içeren, Türkiye verilerinin değerlendirildiği çok merkezli bir yarı deneysel çalışmada ribavirinin vaka-ölüm oranı üzerine etkisinin olmadığı, hatta ilk 8 günde kullanımının ölümü artırdığı gösterilmiştir (6). Altı ay önce Köksal ve ark. (7) tarafından uluslararası bir dergide yayınlanmış olan, ülkemizde ve dünyada şimdiye kadar bu konuda yapılmış tek randomize kontrollü çalışmada da KKKA hastalığında ribavirinin ölüm oranı üzerine etkili olmadığı gösterilmiştir. Tüm Türkiye verilerinin değerlendirildiği bir çalışmada 2004, 2005, 2006 ve 2007 yıllarında KKKA’lı hastalar arasında ribavirin kullanım oranları sırasıyla %67.9, %21.8, %16.2, %11.8 olduğu ve yıllar içinde ribavirin kullanımında azalma olmasına rağmen ölüm oranlarının değişmediği (sırasıyla %5.2, %4.9, %6.2, %4.6) bildirilmektedir (13).

İran’da yapılan ve KKKA’da ribavirinin hastalığın ilk dört gününde uygulandığında ölüm oranını azaltabileceği belirtilen bir vaka-kontrol çalışmasında ribavirin tedavisi alan 63 KKKA hastası geriye dönük olarak incelenmiş ve %25 oranında mortalite gözlendiği bildirilmiştir (12). Bu çalışmada olgu sayıları az ve bu az olan olguların ise %33’ü serolojik ve virolojik olarak kanıtlanmamış olduğundan ribavirinin etkili olduğuna karar vermek oldukça güçtür (14). Raporda ayrıca ülkemizde ikinci basamak bir hastanede hastalığın erken döneminde ribavirin kullanılması ile etkili olabileceği ileri sürülen bir klinik çalışmaya atıfta bulunularak ilacın özellikle erken dönemde kullanılması önerilmektedir. Bu çalışmada 85 hastaya oral ribavirin uygulanmış, hastalardan 38’i sevk edilmiş, sevk edilmeden izlenen 47 hastanın 43’ünde erken dönemde ribavirin verilmiş ve bu hastalardan hiç birinin kaybedilmediği bildirilmişse de, bu makalede yer alan ve ileri bir sağlık kurumuna sevk edildiği bildirilen 38 hastadan 3 tanesinin kaybedildiği verisine TTB raporunda yer verilmemiştir (15). TTB’nin 2010 yılında yayınladığı Türk Tabipleri Etik Bildirgeleri’nde “Gelişmekte olan tıbbi teknolojilerin sunduğu hizmetler gerektiği yerde ve zamanda konusunda yetkin uzman hekimlerce kullanılmalı ve bunlar kanıta dayalı tıp ilkeleriyle uyumlu olmalı, gereksiz kullanımdan kaçınılmalıdır”, “İyi hekimlik uygulamalarının endikasyon ve sınırları, kanıta dayalı tıp uygulaması çerçevesinde belirlenmelidir. Hekimlerin reçeteleme biçimleri ve tanı/tedavi uygulamaları güncel bilimsel verilerle yönlendirilmeli, akılcı ilaç kullanma ve iyi hekimlik ilkelerine uyulmalıdır.” cümlelerine yer verilerek tedavinin belirlenmesinde kanıta dayalı tıp ilkelerinin önemi vurgulanmıştır. Bununla birlikte yukarıda belirtildiği gibi raporda kanıt değeri daha yüksek bir çalışmaya yer verilmemesi, mevcut çalışmalardaki istatistiksel verilerin dikkate alınmaması, referans olarak kullanılan yayınlardaki verilerin bir kısmının sunulmaması ciddi bir eksikliktir. Raporda ribavirin sağlık personellerinin kaza ile yaralanmaları durumunda profilakside kullanılması önerilmiş olmakla birlikte bu konudaki bilimsel ve klinik kanıtlar da henüz yeterli değildir. Yaralanmalarda ribavirin profilaksisinin yararlı olabileceğini ve olmayabileceğini belirten olgu sunumları bulunmaktadır (16,17). WHO, sağlık personelinin yaralanması durumunda profilakside ribavirin kullanımı ile ilgili bir öneride bulunmamakta, yaralanma sonrası hastalık belirtileri gelişip gelişmediği açısından 14 gün süre ile takip edilmesini önermektedir (1). CDC de KKKA profilaksisinde ribavirin kullanımı ile ilgili bir öneride bulunmamaktadır (2). Ribavirin son derece toksik bir ajan olup özellikle karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda kontrendikedir, ayrıca kemik iliğini baskıladığı ve hemolitik anemi yaptığı da bilinmektedir. Özellikle bu yan etkileri ağır hastalarda hastalık kliniği ile örtüşmektedir.

Raporda elde var olan bir ilaç olması gerekçesi ile “KKKA’da ribavirin etkinliğinin randomize kontrollü bir çalışma ile değerlendirilmesinin etik olmayacağı” görüşüne yer verilmiştir. Bu bölüm de içeriği itibari ile bilimsel olmaktan uzaktır. Raporun 36. sayfasının etik ile ilgili ilk paragrafında "İnsan üzerinde yapılacak bilimsel araştırmaların etik ilkelerini belirleyen Dünya Tabipler Birliği Helsinki Bildirgesi’nde, etkinliği araştırılacak bir ilacın plasebo ile değil, var olan ilaçlarla karşılaştırılması gerektiği belirtilmektedir" ifadesine yer verilmiştir. Bu ifade doğru değildir. Helsinki Bildirgesi’nin 32nci maddesinde "Var olan ilaç ile değil, eğer etkinliği kanıtlanmış (proven) mevcut bir ilaç var ise onunla karşılaştırma yapılacağı, yok ise plasebo ile karşılaştırılabileceği” belirtilmekte olup, orijinal metni aşağıda verilmiştir (18).

Helsinki Bildirgesi 2008 Madde 32:
• The benefits, risks, burdens and effectiveness of a new intervention must be tested against those of the best current proven intervention, except in the following circumstances:
• The use of placebo, or no treatment, is acceptable in studies where no current proven intervention exists; or
• Where for compelling and scientifically sound methodological reasons the use of placebo is necessary to determine the efficacy or safety of an intervention and the patients who receive placebo or no treatment will not be subject to any risk of serious or irreversible harm. Extreme care must be taken to avoid abuse of this option.

Günümüzde KKKA hastalığının özgül antiviral ilacı yoktur. KKKA’nın standart tedavisi destek tedavisidir. Tüm olgulara uygun destek tedavisinin verilmesi şartı ile randomize kontrollü çalışma yapılabilir. Ülkemizde T.C. Sağlık Bakanlığı bünyesinde faaliyet gösteren bir KKKA Bilimsel Danışma Kurulu 14 Mart 2007 tarihinde KKKA’da ribavirinin etkinliğinin A1 kanıt düzeyinde randomize-kontrollü çift-kör bir çalışma ile araştırılması gerektiğine karar vermiştir. Ayrıca yine Sağlık Bakanlığı’nda Sayın Prof. Dr. Haluk Vahaboğlu başkanlığında da Ribavirin Alt Çalışma Gurubu yakın zamanda kurul üyelerinin onayı ile ribavirinin KKKA hastalarında etkinliğinin değerlendirilmesi için bir randomize kontrollü çalışma kararı almış bulunmaktadır. TTB’nin KKKA raporunda imzası bulunan öğretim üyelerinin bazıları aynı zamanda bu iki kurulun da üyesidir. Hazırlanacak olan çalışma protokolünün Etik Kurul tarafından onaylandığı takdirde çalışmanın da başlayabileceği açıktır.

Türk Hekimlerini temsil etme yetkisinde ve önemli bir Sivil Toplum Kuruluşu olan TTB’nin bilimsel verilerle yeterince desteklenmemiş böyle bir raporu sunmuş olması düşündürücüdür. Literatürde ribavirinin KKKA tedavisinde etkin olduğunu gösteren kanıt düzeyi yüksek çalışma olmaması nedeniyle ribavirin kullanımı ile ilgili kuruluş önerilerinin de gücü düşüktür ve uzman/otorite görüşünden öteye geçmemektedir. Uzman/otorite görüşleri ve düşük düzey kanıta sahip çalışma sonuçlarına göre yapılan tedavi yaklaşımlarının geçmişte nasıl sorunlara neden olduğu bilinmektedir (19). Tedavide ribavirinin etkinliğine yönelik son noktanın kanıt düzeyi tartışmasız olan “randomize kontrollü” çalışma ile netleştirilmesi gerekmektedir. Ribavirin, KKKA ile aynı gruptan olan Hantavirus pulmoner sendrom (HPS) tedavisinde de önerilmekte idi. Ancak Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde görülen ve ölüm oranı %30-50 arasında değişen bu hastalıkta randomize kontrollü bir çalışma yapılarak ribavirinin etkili olmadığı gösterilmiş ve günümüzde HPS tedavisinde kullanılmamaktadır (20). KKKA’da ribavirin ile ilgili randomize kontrollü çalışma yapmak etik değildir demek, ileride tedavide diğer alternatiflerin de değerlendirmesinin önünü engelleyebilecek niteliktedir.

Sayın TTB yöneticileri, bizler, KKKA hastalığında ribavirinin etkinliği ile ilgili konunun ilgili bilim insanları ile elde edilen bilimsel veriler ile yine bilimsel platformlarda tartışılması gerektiğini, ayrıca saygıdeğer Türk halkı ile sağlık çalışanlarının aynı bilimsel veriler ışığında doğru bilgilendirilmesi gerektiğini düşünmekteyiz.

Saygılarımızla

Doç. Dr. Nazif Elaldı
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji A.D, Sivas

Prof. Dr. Hakan Leblebicioğlu
Ondokuzmayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji A.D, Samsun

Prof. Dr. İftihar Köksal
Karadeniz Teknik Üniversitesi, Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji A.D, Trabzon

Prof. Dr. Haluk Vahaboğlu
Kocaeli Üniversitesi, Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji A.D, Kocaeli

Prof. Dr. Recep Öztürk
İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp
Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji A.D, İstanbul

Doç. Dr. Hürrem Bodur
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma
Hastanesi II. Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği, Ankara

Doç. Dr. Zülal Özkurt
Atatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji A.D, Erzurum

Yrd. Doç. Dr. Sibel Aşçıoğlu
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
Enfeksiyon Hastalıkları Ünitesi, Ankara

Kaynaklar

1- World Health Organization. Crimean-Congo haemorrhagic fever. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs208/en/ (Erişim tarihi 22.06.2010).
2- CDC: CCHF. http://www.cdc.gov/ncidod/dvrd/spb/mnpages/dispages/cchf.htm (Erişim tarihi: 22.06.2010)
3- European Centre for Disease Prevention and Control. Crimean Congo Hemorrhagic Fever. http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/tick_borne_diseases/crimean_congo/basic_facts/Pages/factsheet_health_professionals.aspx (Erişim tarihi 22.06.2010).
4- Ergonul O, Celikbas A, Dokuzoguz B, Baykam N, Eran S, Esener H. Characteristics of patients with Crimean-Congo hemorrhagic fever in a recent outbreak in Turkey and impact of oral
ribavirin therapy. Clin Infec Dis. 2004;39(2):284-7.
5- Ozkurt Z, Kiki I, Erol S, et al. Crimean–Congo hemorrhagic fever in Eastern Turkey: clinical features, risk factors and efficacy of ribavirin therapy. J Infect. 2006;52(3):207-15.
6- Elaldi N, Bodur H, Ascioglu S, et al. Efficacy of oral ribavirin treatment in Crimean-Congo haemorrhagic fever: a quasi-experimental study from Turkey. J Infect. 2009;58(3):238-44.
7- Koksal I, Yilmaz G, Aksoy F, et al. The efficacy of ribavirin in the treatment of Crimean-Congo hemorrhagic fever in Eastern Black Sea region in Turkey. J Clin Virol 2010;47(1): 65-8.
8- Fisgin NT, Ergonul O, Dogancı L, Tulek N. The role of ribavirin in the therapy of Crimean-Congo hemorrhagic fever: Early use is promising. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009; 28(8):
929-33.
9- Cevik MA, Elaldi N, Akinci E, et al. A preliminary study to evaluate the effect of intravenous ribavirin treatment on survival rates in Crimean-Congo hemorrhagic fever. J Infect, 57(4), 350-1, 2008.
10- Mardani M, Jahromi MK, Naieni KH, Zeinali M. The efficacy of oral ribavirin in the treatment of Crimean-Congo haemorrhagic fever in Iran. Clin Infect Dis 2003;36:1613-8.
11- Alavi-Naini R, Moghtaderi A, Koohpayeh H-R, et al. Crimean-Congo hemorrhagic fever in Southeast of Iran. J Infect 2006; 52 (5): 378-82.
12- Izadi S, Salehi M. Evaluation of the efficacy of ribavirin therapy on survival of Crimean-Congo hemorrhagic fever patients: A case control study. Jpn J Infect Dis 2009;62: 11-5.
13- Yilmaz GR, Buzgan T, Irmak H, Safran A, Uzun R, Cevik MA, Torunoglu MA. The epidemiology of Crimean-Congo hemorrhagic fever in Turkey, 2002-2007. Int J Infect Dis
2009;13(3):380-6.
14- Leblebicioglu H. Ribavirin treatment for Crimean-Congo hemorrhagic fever. Jpn J Infect Dis 2009;62(6):485-6.
15- Bakır-Özbey S. Kırım-Kongo kanamalı ateşi hastalarında erken ribavirin kullanımının fataliteye etkisi. Klimik Derg 2010; 23: 6-10.
16- Sheikh AS, Sheikh AA, Sheikh NS, et al. Bi-annual surge of Crimean-Congo haemorrhagic fever (CCHF): a five-year experience. Int J Infect Dis 2005;9(1):37-42.
17- Tutuncu EE, Gurbuz Y, Ozturk B, Kuscu F, Sencan I. Crimean Congo haemorrhagic fever, precautions and ribavirin prophylaxis: a case report. Scand J Infect Dis 2009;41(5):378-80.
18- World Medical Association Declaration of Helsinki. Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/17c.pdf (Erişim tarihi: 22.06.2010).
19- Hujoel P. Grading the evidence: the core of EBD. J Evid Based Dent Pract 2008; 8 (3): 116-8.
20- Mertz GJ, Miedzinski L, Goade D, et al. Placebo-controlled, double-blind trial of intravenous ribavirin for the treatment of hantavirus cardiopulmonary syndrome in North America. CID 2004;39(9): 1307-13.

www.sdplatform.com